腰椎間盤突出癥行單純腰椎間盤摘除術后下腰痛的臨床分析

梁柱德

(梧州市紅十字會醫院骨科，廣西 梧州 543002)

腰椎間盤突出癥為臨床上較為常見的疾病，占腰痛門診的10%～15%，腰椎間盤突出癥是因為椎間盤變性后纖維環破裂、髓核突出并壓迫神經根及馬尾神經的一種綜合征[1]。其治療方式較多，當嚴格的非手術治療無效時患者一般會行椎間盤髓核摘除術等手段，椎間盤髓核摘除術在臨床已長期應用推廣，已成為成熟且有效的手段。但仍有部分患者會存在術后下腰痛等情況[2]，本文對我院2004年1月至2008年6月收治的腰椎間盤突出癥患者行手術治療并術后行長期隨訪，以對患者術后下腰痛進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2000年1月至2009年6月收入的確診為腰椎間盤突出癥患者共358例，其中男253例，女105例；年齡28～57歲，平均(44.6±7.9)歲。患者術前均存在下肢痛，部分患者有肌力下降、麻木等癥狀，患者術前腰椎CT檢查顯示：膨隆型93例、脫出型128例、突出型98例以及游離型39例。患者中全椎板切除121例，半椎板切除138例，椎板間開窗99例。手術部位：L3～444例，L4～5183例，L5～S199例，L4～5+L5～S132例。患者根據術后有無并發下腰痛者分為觀察組(術后并發下腰痛)及對照組(術后未并發下腰痛)。

1.2 下腰痛診斷標準 1)患者有腰椎間盤突出手術史；2)既往排除感染性腰椎間盤炎等情況；3)腰椎CT及MRI顯示無脊髓以及神經根的明顯受壓及損傷發生；4)患者術后3個月出現反復發作或持續性的腰部疼痛，下腰痛診斷需符合以上四項者。患者中排除以下幾種：術后伴隨有神經根明顯受壓后出現的腰部疼痛，合并腰椎管狹窄以及腰椎骨折，有多次手術史、內科疾病后導致的腰痛，兩個節段以上的腰椎間盤突出手術者以及皮膚、腰骶部出現褥瘡者。

1.3 術后隨訪及資料收集 所有患者術后行長期隨訪，平均隨訪3年1個月。定期收集患者術前基本臨床資料、手術情況及術后情況，并對患者手術前后的JOA評分進行對比，所有資料進行統計學對比。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 13.0統計軟件包分析。數據采用均數±標準差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，其中P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前、后JOA評分對比 患者術后進行長程隨訪，術后有83例合并有下腰痛(觀察組)，另275例未合并有下腰痛(對照組)，兩組患者術后JOA功能均高于術前，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。但觀察組患者中下腰痛術后評分為(1.69±0.51)分，而對照組術后為(2.14±0.61)分，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前、后JOA評分比較（±s，分）

表1 兩組患者手術前、后JOA評分比較（±s，分）

組別 時間 主觀癥狀體征觀察組對照組術前術后術前術后下腰痛1.32±0.47 1.69±0.51 1.34±0.49 2.14±0.61下肢疼痛1.19±0.53 2.36±0.49 1.21±0.55 2.52±0.53步行功能1.04±0.47 2.39±0.48 1.14±0.58 2.51±0.50直腿抬高1.01±0.23 1.90±0.19 1.02±0.26 2.01±0.21感覺障礙1.04±0.36 1.77±0.34 1.03±0.39 1.83±0.37運動障礙1.21±0.41 1.81±0.29 1.17±0.38 1.87±0.32

表2 兩組患者術后各項基本資料比較（例）

2.2 兩組患者術后各項基本資料對比 觀察組患者平均(36.2±7.1)歲，對照組患者平均(47.5±8.4)歲，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者L4～5+L5～S1切除 17 例(20.5%)，而對照組切除 15 例(5.4%)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

腰椎間盤突出癥的單純腰椎間盤摘除術已經廣泛的被用于臨床治療當中，在此類手術中，患者手術適應證把握得當，治療的成功率普遍在76%～93%。然而許多患者在腰椎間盤摘除術后往往出現下腰痛癥狀[3]，下腰痛為腰椎間盤突出癥的術后最常見并發癥，其原因在于手術后患者病變節段小關節突的承受應力增加，導致關節突的增生及退變加劇，并壓迫神經根。另外一方面，初次手術后患者病變節段腰椎活動度減少而導致相鄰椎間盤壓力增加，并加重相鄰椎間盤退變及突出程度，從而導致患者術后下腰痛病變的產生。既往文獻表明腰椎術后疼痛發生率為6%～20%[4]，本研究358例患者中83例伴發有術后下腰痛，其發生率為23.2%，略高于同行的研究。

由于腰椎術后的下腰痛臨床上仍無較為成熟的治療方法，當患者發生下腰痛時很大的影響其術后生活質量，本組患者中觀察組患者中下腰痛術后評分為(1.69±0.51)分，而對照組術后為(2.14±0.61)分，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，結果表明觀察組術后下腰痛顯著嚴重于對照組，因此腰椎間盤突出患者術后下腰痛的預防及治療等顯得尤為重要。而腰椎間盤突出癥術后發生腰腿痛的病因較多，其具體的原因為：1)術式選擇不當，對患者進行手術時忽略了其發病時間、年齡、病情程度以及癥狀分布等具體情況，選擇手術術式時較為草率[5]。2)手術切口過長，患者的皮下組織廣泛分離而造成挫傷大，組織大面積的液化壞死以及積血，患者術后導致腰部皮下組織較大面積的瘢痕粘連形成，最后壓迫并刺激患者的神經末梢而產生了腰痛的癥狀。本組研究中，觀察組患者(L4～5+L5～S1)切除17例(20.5%)，而對照組切除15例(5.4%)，兩組對比差異有統計學意義(P＜0.05)。其可能的原因及在于手術切除節段較多而相應的手術切口也較大，最終導致較多此類術式患者術后并發下腰痛。3)患者存在的狹窄術中并未完全解除，對多階段或者跳躍性的椎管狹窄，如果單純減壓單個椎間盤或者椎管，患者術后仍會出現腰椎間盤狹窄或者下腰痛的癥狀。4)術中腰椎管狹窄部分的松解過度或者保守，由于腰椎管狹窄合并有神經根管狹窄，椎板切除后神經根管外壁、后壁以及神經出口處應當適當擴大，從而使神經根不至于受到擠壓，但若過分擴大的話腰椎后柱的穩定性遭受破壞而產生腰痛，如果過于保守，椎間盤組織未能完全取出或者神經根管擴大減壓不徹底，也將造成術后腰痛[6]。5)術后患者輔助治療不當，雖然手術治療效果不錯，但術后疏于鍛煉，而導致神經根部的粘連，從而最終導致相應的神經癥狀以及腰痛的產生，因此患者術后2 d需行下肢抬高運動，每日3～4次，并保存抬高的幅度由小到大，緩慢提高，盡量避免增加患者術后的疼痛感[7]。此外本研究中顯示，觀察組患者平均(36.2±7.1)歲，對照組患者平均(47.5±8.4)歲，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結果表明年輕患者中發生下腰痛的患者較年長者多見，這與錢列等[8]的研究相似。

總之，腰椎術后腰痛并發癥的確切機制有待于進一步研究，對于年輕患者行腰椎間盤摘除術需盡量注意手術細節，嚴格的遵照手術適應證行手術治療。并避免對患者行大手術切口。

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