我院兒科用藥現狀分析

張 穎

近年來，由于藥物的理化特性、劑型、作用和機制差異，新藥品種不斷增加，處方用藥也日漸復雜。筆者隨機抽取我院門診西藥房2010年7-12月兒科不合理用藥處方，并進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2010年7-12月，每月隨機抽查我院兒科門診1 d的處方，并進行分析。

1.2 方法 依據《新編藥學》(第15版)，各藥品以相關資料為依據，如藥品說明書、公開發表的國內外文獻、公開出版的醫藥學書籍和《抗菌藥物臨床應用指導原則》為評價標準，對不合理用藥處方進行統計、分析。

2 結果

2.1 基本情況 抽查我院兒科處方共6688張(見表1)，占全院本時段處方總數的9.4%，其中不合理用藥處方63張，占抽查處方的0.94%。見表1。

表1 我院兒科不合理處方抽查統計(張)

2.2 不合理處方統計 見表2。

表2 我院兒科不合理用藥處方統計

3 分析

3.1 診斷與用藥不符 部分醫生給患者開具處方時，不依據臨床診斷，而是由患者需要而定。此種現象較為多見。例1:患兒，男，6歲。臨床診斷:肺炎，處方:迪爾諾布(洛芬混懸液)10mL，prn。迪爾諾為解熱鎮痛藥，用于兒科普通感冒或流行性感冒引起的發熱。本處方診斷為肺炎，且并沒有注明有高熱癥狀，不應使用退熱藥。例2:患兒，女，5歲。臨床診斷:支氣管炎，處方:抗感顆粒2.5 g，bid。抗感顆粒為清熱解毒藥，用于外感風熱引起的感冒，不應用于支氣管炎。

3.2 用藥劑量不合理 常發生于兒科。新生兒(出生后28 d內)處于發育時期，身體各構成和器官的生理功能均不成熟，因此，多數藥物的藥動學、藥效學和不良反應，在兒童與成人之間有顯著差異，即使在不同年齡組的兒童間也存在著一定區別。因此，除首先選準藥物外，還應嚴格按照體重計算用量，而不應根據經驗進行減量或半量。新生兒應每日調整劑量［1］。年齡較小的患兒可按兒童劑量范圍下限給藥，年齡較大的可按兒童劑量范圍上限給藥。療程一般用至體溫正常、癥狀消除后72～96 h。例1:患兒，女，10個月。臨床診斷:支氣管炎，處方:頭孢地尼50 mg，tid。例2:患兒，女，5歲。臨床診斷:支氣管炎，處方:頭孢地尼50 mg，tid。兩患兒的年齡相差4歲，體重相差約10 kg，但用藥劑量相同，顯然醫生只是憑借經驗決定劑量，并沒按實際體重計算。例3:患兒，男，12歲。臨床診斷:流感，上呼吸道感染。處方:痰熱清40 mg+0.9%氯化鈉100mL，ivgtt。痰熱清的兒童用量不應超過20 mg，且應溶于200mL溶液。

3.3 藥物用法不當 主要體現在抗生素的給藥時間間隔不當。如青霉素類和頭孢菌素類屬于時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過該藥對細菌的最低抑菌濃度(MIC)時間，其殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比，一個給藥時間間隔期內超過MIC的時間必須大于40%～50%，才能發揮良好的殺菌效果。此類抗生素無抗菌后效應(PAE)，其抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，而非每次增大劑量［2］，一般情況下每3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量按3～4次給藥。例1:患兒，男，4歲。臨床診斷:支氣管炎，處方:噻嗎靈(拉氧頭孢鈉)0.5 g+10%葡萄糖100mL，ivgtt。此藥用于小兒，應40～80 mg/(kg·d)，分2～4次應用。而本例每日輸注1次，達不到有效血藥濃度。此外，用法不當時，除藥物不能充分發揮作用、療效降低外，還可能增加不良反應的發生率，給患者造成不良影響［3］。例2:患兒，男，5歲。臨床診斷:胃腸炎，處方:培菲康(雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌膠囊)0.21 g，tid+頭孢呋辛酯分散片0.125 g，tid。培菲康含有長型雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌，對抗生素敏感，與抗生素合用會被滅活或者抑制，影響療效，必須合用時，間隔2～3 h為宜［4］。例3:患兒，女，24個月。臨床診斷:胃腸道功能紊亂，處方:培菲康(雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌膠囊)0.21 g+媽咪愛1 g，tid。兩種藥品為不同廠家的活菌制劑，藥理作用相同，故為重復用藥。

筆者調查發現，部分醫生給病毒性疾病患兒開具抗菌藥物。抗菌藥物是治療由細菌引起的各種疾病的藥物，對病毒無效。病毒感染與細菌感染的早期臨床表現相似，有些醫生往往為了“雙保險”而強調預防用藥，反而可能引起耐藥性或菌群失調等。因此，實驗室檢查與鑒別診斷尤為重要，應用抗菌藥物一定要有適應證，切忌濫用。對于易使細菌產生耐藥性的抗菌藥物，要做藥敏試驗或及時更換品種。例4:患兒，男，6歲，臨床診斷:上感，處方:抗感顆粒5 g tid+頭孢地尼50 mg tid。此患者兒無高熱癥狀，抗感顆粒用于外感風熱引起的感冒，對發熱、頭痛、鼻塞、噴嚏、咽痛、全身乏力、酸痛有效，無需使用抗菌藥物。

3.4 聯合用藥種類繁多 需要聯合用藥的感染通常包括:致病菌不明的嚴重感染;單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、多重耐藥菌株感染;需要長期用藥并防止細菌產生耐藥性。因此，單一抗菌藥物有效時，不主張聯合用藥［5］。若是單一抗菌藥物不能控制而采用聯合用藥時，也宜選用抗菌作用協同或相加的藥物，減少毒性大的抗菌藥物劑量［6］。例:患兒，女，5歲。診斷為肺炎，處方:藍芩口服液10 mg+小兒肺熱咳喘口服液10mL+小兒豉翹顆粒2 g+阿奇霉素注射液0.25 g+5%葡萄糖100mL+痰熱清20mL+0.9%氯化鈉100mL+Vit B650 mg入壺。本處方中，小兒豉翹、藍芩、小兒肺熱、痰熱清均有清熱解毒的功效。而聯用作用相同的藥物，不僅不會產生協同作用，還可能增加毒副作用。由于中藥是由經方、驗方或協定處方組成，若對中藥成分不確定或掌握不準確，在臨床上很容易產生重復用藥［7］。

地塞米松等激素在兒科門診輸液中應用相當廣泛，約占處方量的35%。激素對病原微生物無抑制作用。此外，由于其能抑制炎癥反應和免疫反應，降低機體防御功能，從而降低抗菌藥物療效，所以，可能使潛在的感染病灶活動或擴散［8］。門診兒科患者多為一般感染，不宜應用此類藥物。

各種抗菌藥物的藥效學和藥動學特點不同，而同一種藥物用于成人與小兒時又有明顯的差異，不同生長期的小兒也有一定差異［9］。小兒新陳代謝旺盛，體液占體重的比例較大，水鹽轉換率較成人快，但對水及電解質代謝的調節功能較差，故對于影響水鹽代謝藥物的應用必須格外重視。年齡較小的兒童對抗菌藥物敏感，因為其消化系統、血液系統和肝、腎功能發育尚未完善，某些酶系統尚未成熟，藥物代謝酶分泌不足，極易出現藥品不良反應。因此，了解小兒的生理特點對合理用藥非常重要。

我院給兒童開具的抗菌藥物以頭孢菌素類、青霉素類、大環內酯類為主。雖然總體上使用規范，但仍存在一些不合理現象，如不適當的聯合用藥、經驗用藥等。兒童是一個特殊群體，其抗菌藥物使用應特別謹慎。醫務人員必須充分掌握《抗菌藥物臨床應用指導原則》，不斷總結與了解細菌感染的臨床流行病學資料，盡量做到循證應用;熟悉和掌握常用抗菌藥物的天然耐藥譜，定期進行細菌感染的流行病學分析。

［1］黃艷秋.2009年我院門診處方不合理用藥的分析［J］.中外醫學，2010，29(19):59.

［2］王亞軍.頭孢菌素類藥物在兒科應用中的不良反應［J］.中國醫藥，2009，4(7):559-560.

［3］陳小鳳.兒童藥源性疾病案例報道［J］.實用藥物與臨床，2011，14(2):150-151.

［4］許翠華.我院抗生素不合理應用現象分析［J］.中國現代藥物應用，2009，3(4):132.

［5］李榮，朱慧娟.我院肺炎治療中抗菌藥物使用情況調查分析［J］.實用醫學雜志，2007，23(3):416-417.

［6］王申東，施路寧，胡斯，等.2002年-2005年我院兒童應用抗菌藥物分析［J］.中國藥房，2006，17(16):1226.

［7］江川，黃玉芳.我院中成藥不合理用藥調查與分析［J］.海峽藥學，2008，20(1):93-94.

［8］謝小菊，劉廣軍，翁春梅，等.我院門診兒科處方不合理用藥分析［J］.中國醫院用藥與評價分析，2006，6(4):248-249.

［9］易潔梅.兒童用藥狀況與安全性調研［J］.實用藥物與臨床，2010，13(11):43-44.