丙戊酸鈉靜脈注射治療難治癲癎持續狀態六例體會

王利萍，劉 輝，杜 衛，蘇凡凡，李靖宇

癲癎持續狀態(SE)是神經科的急癥，發病后需緊急處理，否則死亡率極高(可達30%)，臨床上常首選地西泮靜推及靜點、巴比妥肌注來控制，但此類藥物除導致呼吸抑制、低血壓外，控制SE也較丙戊酸鈉差，從而延誤治療時機。因此，建議早期、正確使用丙戊酸鈉，使SE得以及早控制，預防缺氧、腦水腫等中樞損害。本研究分析6例地西泮難治性SE患者使用丙戊酸鈉的效果，進一步探討丙戊酸鈉治療SE的療效和意義。

1 臨床資料

選擇2008年6月-2011年1月在我院住院的6例SE患者(經地西泮靜推及靜滴、苯巴比妥肌注、甘露醇靜滴仍不能控制)，男4例，女2例，平均年齡42歲。發作類型:全面強直-陣攣發作持續狀態(GTCS)4例，復雜部分發作持續狀態(CPS)2例。病因:酒精中毒性腦病1例，腦外傷顱腦手術后2例，腦出血后遺癥1例，病毒性腦炎1例，原因不明1例。既往有癲癎發作并服藥3例，首發3例。見表1。

表1 6例SE患者的資料

2 治療方法

發病后均立即給予地西泮10 mg靜推(5 mg/min)。10min后再發不能控制，再重復上述治療，并將60～100 mg地西泮加入250或500mL 0.9%氯化鈉(或5%葡萄糖)持續靜滴，根據病情調整滴速。如癲癎再發，重復靜推地西泮10 mg，同時，肌注苯巴比妥0.1 g，持續吸氧或面罩吸氧。保持呼吸道通暢，吸出痰液、分泌物、舌咬傷后血液及嘔吐物，糾正酸中毒，保持水與電解質平衡，脫水減輕腦水腫。治療(＞3 h)后，6例患者SE癥狀仍不能控制，地西泮劑量120～180 mg。之后使用注射用丙戊酸鈉，首次以10～15 mg/kg溶于注射用水5mL，靜推4～5min;然后取400 mg溶于0.9%氯化鈉250mL中以5 mg/(kg·min)泵入。6例患者用藥總量均未超過1200 mg，用丙戊酸鈉10～30min，SE即終止，停藥后3例首發患者予丙戊酸鈉片0.2 g口服，2～3次/d，另3例繼續口服原用抗癲癎藥，并適當給予1～2劑脫水降顱壓藥物甘露醇。見表2。

表2 6例患者的具體治療方法

6例患者SE癥狀得到控制，至出院3～6 d，未見SE再發，且腦電圖未見明顯癇性放電，但多顯示波幅較高的4～7 Hz θ慢波頻率。

3 討論

難治性SE是持續的癲癎發作，且對初期的一線藥物—地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉無效連續1 h以上者［1］。由于地西泮起效快、作用強大，能迅速進入腦內，所以常作為搶救SE的首選藥物。約33%的患者在3min內、80%的患者在5min內抽搐可得到控制。但由于本品除在腦分布外，亦廣泛分布于各器官和組織，故持續時間較短。10～20min后，腦及血漿濃度急劇下降，病情發生反跳。因此，本品常需多次給藥或靜滴［2］，并需密切觀察其對患者(特別是對呼吸及心血管系統)的影響。本研究中，2例患者出現呼吸表淺，呼吸抑制且分泌物過多，窒息，紫紺，短時間內指尖血氧飽和度下降。血氣分析提示代謝性酸中毒。2例患者血壓下降，需用多巴胺維持血壓。因此，地西泮治療重癥SE的風險極大(特別是用量較大時)。

丙戊酸鈉為廣譜抗驚厥藥物，主要作用于中樞神經系統，可增加γ-氨基丁酸的合成及減少其降解，從而增加腦內抑制性神經遞質的濃度，降低神經興奮性而抑制癇性發作［3-4］。丙戊酸鈉主要分布于血液，靜脈注射后可快速分布于細胞外液，通過腦脊液入腦。其在腦脊液中的半衰期為6～16 h，止痙效果好，無明顯鎮靜作用，不影響意識的恢復，不影響呼吸和心血管系統。丙戊酸鈉通過主動飽和機制透過血腦屏障，最大穿透的血藥濃度為75 mg/L［5］。按體重給藥，靜脈注射在5min內完成，即可達到有效血藥濃度50～100 mg/L。本研究中，此濃度范圍的6例患者SE均得到了控制，有效率為100%，用藥過程中未出現用地西泮時出現的大量分泌物、呼吸表淺、血壓偏低等情況，抽搐停止后10～30min，患者意識轉清。本文病例較少，不能完全反映丙戊酸鈉對哪種類型的SE效果更好。結果表明，所有病例均在30min內發作終止，清醒后很快恢復抽搐前狀態，建議在用地西泮靜注無效的情況下盡早選擇丙戊酸鈉注射液，以減少SE癥狀長時間不能控制帶來腦的不可逆損害、致殘甚至死亡。

［1］吳江.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:279.

［2］劉忠志，閆平建，劉建光，等.德巴金注射液治療癲癎持續狀態34 例［J］.醫藥導報，2007，26(2):159.

［3］李忠勝，柳國彥，吳永興，等.丙戊酸鈉靜脈注射治療癲癇持續狀態的臨床體會［J］.中國實用鄉村醫生雜志，2007，14(6):41，62.

［4］王云峰，周忠蜀.丙戊酸鈉致Stevens-Johnson綜合征的臨床特點及文獻復習［J］.中國醫藥，2008，3(1):57-59.

［5］Wheless JW，Venkataraman V.Safety high intravencus valproate loading in epilepsy patients［J］.J Epilepsy，1998，11:319-324.