彈簧圈輔助Onyx 18膠栓塞自發性頸動脈海綿竇瘺臨床分析

吳 剛 李 連 韋紅恩 劉壽堂 朱 達 趙黎明 劉諸敏 唐璽和

廣西柳州市人民醫院神經外科 柳州 545001

血管內栓塞是治療自發性頸動脈海綿竇瘺（CCF）的有效手段之一［1－2］。Onyx 18膠是最近出現的一種新型血管內非黏附性液態栓塞劑，具有良好的彌散能力，已廣泛應用于腦動靜脈畸形的治療。而嘗試應用Onyx 18膠栓塞CCF的治療，尚缺少足夠的經驗及報道。我院嘗試使用Onyx 18膠結合彈簧圈經腦膜中動脈入路栓塞治療2例自發性CCF患者，取得良好效果。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 搜集2009－05～2011－04廣西柳州市人民醫院神經外科收治的自發性CCF患者2例，均為女性，年齡分別為32、24歲。主要癥狀包括頭痛、結膜水腫、眼球突出、視力下降、博動性雜音。無蛛網膜下腔及腦實質出血。

1.2 影像學檢查 2例患者術前均行頭部CT平掃和MRI平掃＋增強檢查，在其相應的部位均可見高密度影和血管流空現象。其中1例在我院眼科曾住院檢查，行眼球B超檢查提示：眼上靜脈擴張。2例均行DSA全腦血管造影明確病變部位及血流動力學特點。根據1985年Barrow的CCF分型：A型：頸內動脈與海綿竇直接相通；B型：頸內動脈通過腦膜支與海綿竇溝通；C型：頸外動脈的腦膜支與海綿竇相溝通；D型：頸內、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相溝通。2例患者分別為D型和C型。

1.3 治療方法 第1例患者行全身麻醉，Seldinger技術穿刺右股動脈，置入6F動脈導管鞘，先行全腦血管造影，了解病變的供血動脈及引流靜脈的情況。造影顯示該患者供血動脈為同側頸外及頸內動脈腦膜支供血。選擇一理想的工作角度，并作一工作位的病變參考圖像至顯示器上作對比。選擇頸外動脈－上頜動脈－腦膜中動脈－海綿竇途徑，6F指引導管至頸外動脈近上頜動脈開口處，導絲（sliverspeed，0.014）導引下將微導管（Enchelon－10預朔形45°）送至海綿竇內，微導管超選造影證實位于海綿竇內。竇內血流速度快，先用彈簧圈（Microvention 2D，7×40）栓塞降低血流速度后再注入Onyx 18膠（1.5mL×3支）栓塞。注入Onyx 18膠前，反復生理鹽水沖去微導管上的造影劑，后在微導管內緩慢注滿Onyx 18膠溶劑二甲基亞砜（DMSO）約0.34mL，然后將振動20min以上的Onyx 18膠沿微導管注入，再透視密切觀察Onyx 18膠的彌散情況，反復行DSA了解瘺口閉塞情況，反復注射直到栓塞滿意。手術后復查DSA，了解CCF栓塞情況（見圖E～圖D）。手術結束后送NICU監護24h。

第2例患者行全身麻醉，Seldinger技術穿刺雙側股動脈。左股動脈置入5F動脈導管鞘，先行全腦血管造影，了解病變的供血動脈及引流靜脈的情況。造影顯示該患者供血動脈為同側頸外動脈腦膜支供血。右股動脈置入6F動脈導管鞘，選擇一理想的工作角度，并作一工作位的病變參考圖像至顯示器上作對比。選擇頸外動脈－上頜動脈－腦膜中動脈途徑，6F指引導管至頸外動脈近上頜動脈開口處。使用Hyperform封堵球囊導管（7mm球囊，帶1根0.010原裝親水性導絲）置入腦膜中動脈，注入0.10稀釋50%造影劑后球囊封堵完全，造影示海綿竇仍顯影，流量仍較多，上頜動脈遠端多處供血。將Hyperform封堵球囊導管放入上頜動脈開口遠約3mm，注入0.16稀釋50%造影劑后球囊封堵完全，造影示海綿竇瘺完全不顯影。導絲（Silver Speed，0.014）導引下將微導管（Enchelon－10預塑形45°）送至腦膜中動脈與上頜動脈開口上1／3，先用彈簧圈（MTI，3×10）栓塞降低血流速度后再注入Onyx 18膠（1.5mL×1支）栓塞。注入Onyx 18膠前，反復生理鹽水沖去微導管上的造影劑，后在微導管內緩慢注滿Onyx 18膠溶劑二甲基亞砜（DMSO）約0.34 mL，然后將振動20min以上的Onyx 18膠沿微導管注入，再透視密切觀察Onyx 18膠的彌散情況，反復行DSA了解瘺口閉塞情況，反復注射直到栓塞滿意。手術后復查DSA了解CCF栓塞情況（見圖E～圖H）。手術結束送NICU監護24h。

1.4 療效判斷 CCF栓塞程度：全部栓塞，CCF無顯影，引流靜脈全部消失；次全栓塞，栓塞程度達90% 以上，且引流靜脈明顯延遲顯影、變淡或減少；部分栓塞，栓塞程度在90%以下。療效：治愈：較入院時所有癥狀消失；好轉：較入院時癥狀減輕，體征減少；無效：較入院時臨床癥狀無改變；加重：較入院時臨床癥狀、體征加重，甚至出現新的臨床表現。

1.5 隨訪 全部病例門診隨訪，出現新癥狀或癥狀無改善甚至加重者則行DSA檢查。

2 結果

1例瘺口閉塞，另1例瘺口基本閉塞。1例癥狀完全消失，另1例癥狀明顯改善，出院后按壓頸總動脈，2次／d，30 min／次，隨訪2個月臨床癥狀消失。見圖A～圖H。

3 討論

Barrow等將CCF區分為4型（A－D）。大多數B、C和D型都是自發性的，外傷性CCF多數為高流量，自發性CCF高流量少見。A型CCF需要積極治療，因這種類型血流量巨大，自愈的可能性很小，治療過程中只要達到瘺口大部分閉塞，經輔助壓迫眼球及頸動脈治療，可能有效促使竇內血栓形成而使瘺口閉塞。本組1例患者治療后瘺口次全閉塞，但臨床癥狀逐步消失，考慮瘺口次全閉塞后促進了海綿竇內血栓的形成，并最終閉塞瘺口［3］。

2例應用Onyx18結合彈簧圈進行栓塞治療取得成功。彈簧圈的應用一方面有利于降低海綿竇內血流速度［4］，利于Onyx 18膠的彌散；另一方面有利于減少Onyx 18膠的用量，實現經濟效益；同時Onyx 18與彈簧圈的結合，增加了栓塞材料的穩定性與牢固性，利于永久閉塞瘺口［5］。Onyx 18作為一種新型液體栓塞劑，因其具有良好的流動性、彌散性、及非粘連性等點已在腦血管畸形的治療中倍受推崇。Onyx 18由次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）混合鉭粉顯影劑構成，EVOH 不溶于水，溶于DMSO；DMSO遇血液時迅速彌散，EVHO聚合物則沉淀析出為海綿狀團塊，在目標位置成為永久性栓塞物。因此Onyx 18具有良好的非黏附性及彌散性，即使在多腔分隔的海綿竇中，仍可沿壓力梯度自高至低從容彌散，進而實現瘺口閉塞。Onyx 18膠的注入順序應由遠及近，先于引流靜脈開口區處注入，并逐步回撤微導管致海綿竇后部，微導管回撤過程中逐步分次注入Onyx 18膠，并行DSA動態監測瘺口閉塞情況，注意注膠過程避免力度過大、速度過快而引起Onyx 18向供血動脈反流。據上所述，因Onyx 18膠所具有的良好彌散性及不黏管等特點，海綿竇為閉塞瘺口的理想部位，Onyx 18能在海綿竇中形成良好彌散，結合彈簧圈的應用有利于瘺口的閉塞［6］。

在注射Onyx 18過程中調低燈光亮度以提高Onyx 18的可視性，速度應非常緩慢的。使用“DMSO置換”速度作為參考，舉例：0.25mL／90s＝0.16mL／min。準備 Onyx 18時，可以要求使用SCIFA（注射器導管連接閥）。如果Onyx 18在注射器中存留時間超過15～30min，則需要再次混合／搖晃Onyx 18，使鉭粉均勻懸浮在Onyx 18材料中以獲得較好的顯影。堵塞和前推的技術（30s～2min的等待）。堵塞和前推技術要求有足夠的耐心。注射應該緩慢開始。有時在開始注射階段你就可以獲得一個好的彌散效果，同時Onyx 18很快在微導管頭端形成瓶塞效果，且幾乎沒有反流，但這種情況很少發生。通常情況下，會在看到良好彌散效果的同時發現反流，當發現少量反流時，最好立刻暫停注射（不要注射太快，否則馬上會造成4～5mm的反流），等待30～45 s，再次緩慢注射，如果仍有反流，則再次停頓。這個過程可以一直繼續下去，保持耐心，直到Onyx 18在海綿竇中彌散開來。在0.5～1h的過程中，這樣的操作循環可能需要重復30～40次。為防止導管堵塞，在等待過程中，可輕推少量Onyx 18，這樣有助于Onyx 18彌散入海綿竇。

病例2應用了雙側股動脈穿刺置入動脈鞘，目的是為了使用封堵球囊閉塞供血動脈的時候左右頸動脈造影，觀察血流動力學改變。使用封堵球囊測試發現上頜動脈的分支－腦膜中動脈僅僅是CCF的一支供血動脈，上頜動脈遠端仍多支供血。再次使用封堵球囊閉塞上頜動脈主干，造影發現海綿竇基本不再顯影。該患者因費用緊張，決定給予腦膜中動脈入海綿竇處填彈簧圈，然后注入Onyx 18膠，并填滿腦膜中動脈，并讓部分反流到上頜動脈主干，最后成功次全栓塞，術后造影海綿竇血流明顯減少，配合術后頸動脈按壓，患者隨訪治愈。該患者的治愈存在較大風險，其中堵塞上頜動脈主干可能導致對側及同側其他頸外動脈系統向上頜遠端代償吻合，最后導致疾病復發，遠端代償吻合需要時間，此時配合按壓頸動脈如能在海綿竇內形成血栓可治愈疾病，但風險較大，不如在海綿竇內填塞那么可靠［7］。

［1］Eddleman CS，Surdell D，Miller J，et al.Endovascular management of a ruptured cavernous carotid artery aneurysm associated with a carotid cavernous fistula with an intracranial self－expanding microstent and hydrogel－coated coil embolization：case report and review of the literature［J］.Surg Neurol，2007，68（5）：562－567.

［2］錢立峰，李臻 .頸動脈海綿竇瘺的血管內介入治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（19）：23－25.

［3］馬廉亭 .外傷性頸動脈海綿竇瘺診治的整體策略［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11（11）：641－642.

［4］賀紅衛，姜除寒，徐靜，等 .經巖下竇靜脈人路治療頸動脈海綿竇瘺［J］.中華神經外科雜志，2005，21（6）：342－345.

［5］肖紹文，張超元，黃瑋，等 .球囊閉塞頸內動脈治療顱內巨大動脈瘤和難治性外傷性頸內動脈海綿竇瘺［J］.中華神經外科雜志，2005，21（5）：304－306.

［6］Lueas CP，Mounayer C，Spelle L，et al.Endoarterial management of dural arteriovenous malformations with isolated sinus using Onyx－18：technical case report［J］.Neurosurgery，2007，61（5Suppl 2）：293－294.

［7］龍霄翱，張炘，羅斌，等.Onyx結合彈簧圈巖下竇入路栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺［J］.放射學實踐，2010，12（25）：1400－1403.