以反復基底節區腦出血為主要臨床表現的很可能腦淀粉樣血管病臨床分析

吳川杰 連亞軍 陳 潔 郭娜娜

鄭州大學第一附屬醫院神經內五科 鄭州 450052

腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CCA）是淀粉樣物質沉積在腦內血管導致癥狀性腦血管功能障礙的一種疾病。其臨床特點是血管破裂而致反復和多灶的自發性顱內出血，部分患者伴有腦缺血和癡呆。CCA是造成血壓正常的老年人自發性腦出血的重要原因［1］。CCA所引起的自發性顱內出血常見的部位是皮質及皮質下或腦葉等區域，小腦也可發生，發生在腦干和大腦半球深部結構的罕見［2－3］。現將我科診斷和治療的1例以反復基底節區腦出血為主要臨床表現的很可能腦淀粉樣血管病報道如下。

1 臨床資料

患者女，58歲。2010－08－07患者突然出現頭痛、頭暈，不伴有惡心、嘔吐。行頭顱CT檢查示：右側基底節區腦出血并破入側腦室（見圖A）。2010－09－18在做農活時突然出現頭痛、頭暈伴有惡心、嘔吐并進行性加重，行頭顱CT示：左側丘腦區腦出血（見圖B）。2次發病均在當地住院治療好轉。2010－12－18在早起后突然出現頭痛、頭暈，并進行性加重，隨后出現昏迷。行頭顱CT檢查示：右側側腦室、第三腦室、第四腦室高密度影（見圖C）。在當地醫院行側腦室置管引流術后患者清醒并逐漸恢復。2011－01－12轉至我院。患者既往體健，無高血壓和糖尿病史。家屬訴患者近2a有記憶力下降和反應變慢。入院體格檢查：意識清楚，血壓103／83mm Hg，左側肢體肌力5－級，頸部抵抗，頦下3橫指，反應慢，定向力、記憶力和計算力均明顯減退，中文版簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分10分，行蒙特利爾認知評估中文版（MoCA）評分4分。2010－01－15行頭顱 MRI、頭顱SWI檢查示：（1）雙側額頂葉白質脫髓鞘，雙側基底節區、左丘腦腔隙性梗死；（2）左側基底節區軟化灶（陳舊性出血）；（3）SWI顯示雙側大腦半球、雙側基底節區、雙側丘腦及腦橋多發含鐵血黃素沉著（見圖D～H）。2011－01－13頭頸聯合CTA示：（1）兩側頸內動脈海綿竇段及兩側椎動脈遠端小點狀鈣化灶；（2）左側大腦前動脈A1段狹窄（見圖I）。患者入院后查血常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、凝血功能等檢查均正常，給予降顱壓、營養神經及支持對癥處理，癥狀好轉出院。

2 討論

CAA的診斷需要結合臨床、影像學及組織學證據。目前臨床推薦的診斷標準是20世紀90年代波士頓研究小組制定的診斷標準：（1）明確的腦淀粉樣血管病：尸檢結果證實為腦葉、皮質或皮質下出血，并伴有腦淀粉樣血管病相關血管病變，排除高血壓性腦出血。（2）病理學證實的腦淀粉樣血管病：有病理證據者（臨床和病理）血腫清除或皮質活檢檢查可見腦葉、皮質或皮質下出血，排除其他疾病引起的腦出血。（3）很可能腦淀粉樣血管病：年齡≥55歲，臨床表現和CT或MRI檢查發現局限于腦葉、皮質或皮質下（包括小腦）多灶性出血，排除其他引起腦出血的原因。（4）可能腦淀粉樣血管病：年齡≥55歲，臨床表現和CT或MRI檢查發現單個腦葉、皮質或皮質下出血，排除其他引起腦出血的原因。

2001年Knudsen KA等［4］研究了39例皮質－皮質下腦出血病人以驗證波士頓標準。將CAA的臨床和 MRI表現與尸檢、活檢或手術的血腫清除物進行對比。按照波士頓標準診斷為“很可能CAA”的13例病人均被病理診斷證實；26例診斷為“可能CAA”的病人中，16例（62%）被病理標本證實。2010年van Rooden S等［5］的研究表明應用MRI診斷CCA時會提高波士頓診斷標準的診斷效力，且在診斷標準中納入腦深部白質、基底節、丘腦和腦干出血患者并不會降低波士頓標準的診斷效力。本例患者初發病年齡56歲，既往無高血壓和糖尿病史，主要表現為在約5個月內反復出現經CT證實的基底節區腦出血，詳細詢問病史，3次腦出血均無明顯的誘因。入院后頭顱SWI顯示雙側大腦半球、雙側基底節區、雙側丘腦及腦橋多發含鐵血黃素沉著，說明上述部位均有微出血。Vernooij MW等［6］研究也表明 MRI顯示的腦葉的微出血病因首先是CCA。該患者既往無高血壓史，入院時測血壓也在正常范圍內（103／83mm Hg）。各項輔助檢查結果顯示無引起腦出血的其他原因。因未行腦組織病理學檢查，該患者診斷為“很可能的腦淀粉樣血管病”。

目前CCA的診斷主要依靠病理診斷，然而目前越來越多的研究表明SWI檢查在診斷CCA的作用逐漸重要［7］。SWI也稱為磁敏感加權成像，利用組織間磁敏感性的差異產生圖像對比來顯示小的病灶，可以顯示常規MRI未能顯示的微出血灶［8］。CCA患者因受累血管的特殊病理改變發生腦出血時手術止血困難，術后容易再出血，是否適合手術治療目前仍存在爭議，一般認為除非出血量大，病人有可能或已經發生腦疝者可考慮手術治療。因此對于反復發生顱內出血的患者，行SWI檢查，發現常規MRI序列不能發現的微出血，正確診斷CCA，對于此類病人的臨床治療具有重大指導意義。

CAA病理特點為β淀粉樣肽沉積在腦皮質、軟腦膜等中小型動脈血管壁的外膜和中膜。在普通顯微鏡下剛果紅染色可見受累血管壁有磚紅色至粉紅色的物質沉積，在偏振顯微鏡下可見黃綠色的物質沉積，因此CAA也稱為嗜剛果紅血管病。β淀粉樣肽的沉積可引起血管壁的炎癥、纖維素樣壞死、血管壁彈性減弱、血管擴張、微小動脈瘤形成，削弱了血管的正常結構，易破裂出血。

CCA發生自發性顱內出血最常見的部位是皮質及皮質下或腦葉等區域，小腦也可發生但不常見，累及腦干及大腦半球深部結構的罕見。本例患者以反復的基底節區腦出血為臨床表現，且在隨后的SWI掃描中發現除了皮質和皮質下有大量微出血外，在雙側基底節、雙側丘腦、腦干均發現了微出血。Panicker JN等［9］對3例CCA患者尸檢中發現其中有1例患者的腦干血管也有淀粉樣物質的沉積。也有研究表明小腦皮質、基底神經核團、海馬、腦干和蛛網膜等處的血管也可被淀粉樣沉積累及［10］。這就解釋了本例CCA患者基底節區的出血和腦橋微出血也有其解剖基礎。陳平有等［11］報道8例經病理確診的CAA患者行SWI掃描，發現合并基底節區出血者1例，合并丘腦出血者1例。提示對于反復發生基底節區腦出血，而不能用其他原因解釋時，要考慮CCA的可能。

本例患者腦MRI示雙側額頂葉白質脫髓鞘，雙側基底節區、左丘腦腔隙性梗死。因CCA累及的動脈血管內皮基膜不受影響，這就意味著血管內皮細胞在這些血管中保留，這可能是CCA相關動脈血栓形成發生率低的原因。但是重CCA的缺血灶主要是由于血管腔被淀粉樣物質堵塞，血管平滑肌細胞被淀粉樣物質替代，血管對各種生理變化的收縮和舒張調節功能失調［12－13］。因此作者認為在老年人中無腦血管病的危險因素卻發現多發性腔隙性梗死和白質脫髓鞘的患者，也要考慮到CCA的可能，建議常規進行頭SWI檢查給予診斷和排除診斷。

其實CCA的發病率并不低，國外有研究表明50歲年齡組時CCA的發病率為2%，隨著年齡的增高，CCA的發病率逐漸增高，在＞90歲年齡組CCA的發病率為74%［14－15］，在阿爾茲海默病患者中CCA的發生率高達92%～98.5%［15］。CCA與阿爾茲海默病的關系目前雖仍有爭議［16］，然而因僅部分CCA患者出現腦出血和癡呆，多數CCA無臨床癥狀［17］，腦出血、癡呆和CCA的關系經常被忽視［18］。在一些病例中CCA的首發癥狀即為認知功能下降［19］，且本例患者的反復腦出血發生在不典型的部位，這就提示了在遇到認知功能障礙的病人，尤其是合并反復腦出血，即使發生在不典型的部位也要高度懷疑CCA。

總之，雖然目前CCA無特效治療方法，但臨床上要提高對CCA的認識，使相應患者得到及時的診斷，避免和慎用一些抗凝藥物和抗血小板聚藥物，指導CCA腦出血手術治療的選擇，這樣會延長患者的壽命，提高患者的生存質量。

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