分水嶺腦梗死的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

張 捷 陳海亮 張 俊

福州神經(jīng)精神病防治院神經(jīng)內(nèi)科 福州 350008

分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）是指發(fā)生在兩個(gè)非吻合動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端區(qū)域交界處的腦梗死，又稱(chēng)邊緣帶梗死，約占全部腦梗死的10%。傳統(tǒng)上將CWSI分為皮質(zhì)型分水嶺梗死（cortical watershed infarction，CWI）與內(nèi)側(cè)分水嶺梗死（internal watershed infarction，IWI）兩種類(lèi)型。根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)，IWI又分為部分型和融合型。本文對(duì)近3a來(lái)在我科治療的33例CWSI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討CWSI的臨床特點(diǎn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及病生理機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組CWSI患者共33例，其中IWI 23例，CWI 10例，診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)顱腦MRI證實(shí)。IWI和CWI患者的臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 方法 比較IWI和CWI患者的臨床資料及顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的情況（見(jiàn)表1）。根據(jù)顱腦 MRA、頸動(dòng)脈彩色B超或經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的情況，動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞須符合下列條件之一：（1）狹窄程度為70%～100%；（2）MRA顯示動(dòng)脈明顯狹窄，分支明顯減少或閉塞不顯影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示；兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 IWI和CWI患者臨床資料與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄比較 （）

表1 IWI和CWI患者臨床資料與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄比較 （）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，與部分型比較，＊＊P＜0.01；與融合型比較，△△P＜0.01；與IWI比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

2 結(jié)果

2.1 CWSI的臨床特點(diǎn) （1）發(fā)病誘因：心源性休克1例，全麻術(shù)后發(fā)病1例，暈厥1例，失血性休克1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例；（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)障礙3例，智能減退3例，失語(yǔ)7例，Gerstmann綜合征2例，視野缺損1例，雙眼一側(cè)凝視2例，肢體癱瘓30例，感覺(jué)減退10例；（3）轉(zhuǎn)歸：2例患者分別于起病15d后及2a后出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死。

2.2 CWSI的影像學(xué)特點(diǎn) IWI部分型顯示為沿側(cè)腦室旁或半卵圓中心內(nèi)的單個(gè)病灶或“串珠狀”的病灶（圖1）；融合型為沿側(cè)腦室旁條帶狀大塊融合的病灶（圖2）；CWI的病灶呈楔形改變，尖端向側(cè)腦室，底部向軟腦膜面（圖3）；MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄，遠(yuǎn)端分支大部分未見(jiàn)顯影（圖4）。

圖1 IWI部分型MRI T2加權(quán)像

2.3 CWI與IWI臨床資料及顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄比較 （1）CWI與IWI融合型患者的改良Rankin量表評(píng)分均大于部分型（t＝3.422，P＝0.003；t＝3.631，P＝0.003）；（2）CWI的平均發(fā)病年齡高于IWI（t＝3.107，P＝0.004）；（3）CWI的心房纖顫發(fā)生率高于IWI（OR＝14.667，95%CI 1.371～156.888，χ2＝6.891，P＝0.009）；（4）IWI融合型的大腦中動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞發(fā)生率高于部分型（OR＝20.25，95%CI 1.878～218.39，χ2＝8.069，P＝0.005）。見(jiàn)表1。

3 討論

傳統(tǒng)的神經(jīng)病理學(xué)研究將CWSI分為CWI和IWI兩種類(lèi)型。CWI累及大腦前、大腦中與大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支供血區(qū)之間的邊緣地帶；病灶呈楔形改變，尖端向側(cè)腦室，底部向軟腦膜面，或由前向后呈“C”形分布。IWI累及大腦中動(dòng)脈的深穿支和表面穿支（髓支）之間，或大腦前與大腦中動(dòng)脈的表面穿支之間的地帶；位于放射冠或半卵圓中心，沿側(cè)腦室或在稍高水平的白質(zhì)內(nèi)。根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)，IWI又分為部分型和融合型：部分型為沿側(cè)腦室旁或半卵圓中心內(nèi)的單個(gè)病灶或“串珠狀”的病灶；融合型為沿側(cè)腦室旁條帶狀大塊融合的病灶（見(jiàn)圖1～3）。

CWSI的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，2種不同的假說(shuō)，即低灌注與微栓塞，均得到神經(jīng)病理及生理學(xué)研究的支持。低灌注假說(shuō)認(rèn)為，分水嶺地帶處于末端位置，灌注壓最低，當(dāng)存在頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，反復(fù)發(fā)作的低血壓被認(rèn)為促使了CWSI的發(fā)生。PET及SPECT的生理成像研究顯示，當(dāng)腦灌注壓下降時(shí)，大腦的最初反應(yīng)是阻力血管自動(dòng)調(diào)節(jié)舒張。隨腦灌注壓進(jìn)一步下降，阻力血管自動(dòng)調(diào)節(jié)舒張不充分，腦血流量下降，神經(jīng)元往往保持其氧化代謝，組織氧張力降低，氧提取率增加。腦血流量下降至一定閾值，神經(jīng)功能受損，受累的組織就有梗死的危險(xiǎn)［2］。

本組有5例患者發(fā)病前有休克、全麻手術(shù)、暈厥及竇性心動(dòng)過(guò)緩等誘因，均為低灌注的情況。其中部分型＋甲狀腺乳頭癌1例，融合型3例，CWI＋房顫1例。5例均有腦動(dòng)脈硬化，其中大腦中動(dòng)脈明顯狹窄者3例。說(shuō)明CWSI可能由低灌注誘發(fā)引起，但不能排除栓塞的協(xié)同機(jī)制。

另外，本組IWI融合型的大腦中動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞發(fā)生率為90%，高于部分型的30.8%（OR＝20.25），即相對(duì)于部分型，有大腦中動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞者發(fā)生融合型的危險(xiǎn)是無(wú)此因素者的20.25倍。70%（23／33）的患者伴有大腦中動(dòng)脈狹窄，提示大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞是CWSI的重要病理基礎(chǔ)。Moustafa等的MR灌注成像研究顯示，頸動(dòng)脈的狹窄程度與分水嶺區(qū)末端血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重性顯著相關(guān)。此研究支持，深部CWSI是動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，或者是斑塊炎癥繼發(fā)微栓塞的結(jié)果［3］。

Masuda等的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化栓塞通過(guò)主要成分為膽固醇結(jié)晶的小栓子（50～300μm）閉塞末端皮質(zhì)分支引起CWI［4］。有實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明小栓子優(yōu)先進(jìn)入分水嶺區(qū)域，因?yàn)樗鼈兊某叽缱銐蛐　５凸嘧⑴c栓塞的協(xié)同機(jī)制認(rèn)為，在低灌注的情況下，進(jìn)入分水嶺區(qū)的小栓子清除減少，容易積聚在該區(qū)域，閉塞末端小動(dòng)脈，很可能導(dǎo)致皮質(zhì)小梗死。本組顯示，CWI的心房纖顫發(fā)生率為40%，明顯高于IWI的4.3%（OR＝14.667），即相對(duì)于IWI，有房顫者發(fā)生CWI的危險(xiǎn)是無(wú)房顫者的14.667倍。提示CWI可能由栓塞機(jī)制引起；IWI比CWI，尤其是融合型，與血流動(dòng)力學(xué)障礙之間有更密切的聯(lián)系。

本組改良Rankin量表評(píng)分顯示，CWI與融合型患者的神經(jīng)功能缺損程度較部分型嚴(yán)重。這與CWI與融合型患者有更嚴(yán)重的大腦中動(dòng)脈狹窄或心房纖顫的情況基本一致。同時(shí)與融合型的病灶較大，常損害放射冠區(qū)的錐體束、丘腦中央輻射等上下行纖維；而CWI常累及額中回、中央前后回上部、角回及枕葉上部等神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)。

CWSI治療與一般腦梗死的治療有所不同。首先要針對(duì)病因的治療，如低血壓低灌注狀態(tài)的糾正，休克的處理，要補(bǔ)足血容量。高血壓患者要注意評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的情況，不宜盲目降血壓，否則可能誘發(fā)CWSI。應(yīng)積極治療心房纖顫及不穩(wěn)定性動(dòng)脈斑塊，預(yù)防可能由小栓子引起的CWI。CWSI急性期的治療與血栓性腦梗死相同，且要積極治療原發(fā)病。

CWSI的背后常隱藏著頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重病變的病理基礎(chǔ)。本組有2例患者分別于起病15d后及2a后發(fā)展成為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死。因此，CWSI可能是后繼更嚴(yán)重腦梗死的先兆，若不積極治療，中長(zhǎng)期預(yù)后不佳。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì) .各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，12（29）：379－380.

［2］Mayor IM，Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease：review of cerebral perfusion studies［J］.Stroke，2005，36：567－577.

［3］Moustafa RR，Garcia DI，Jones PS，et al.Watershed infarcts in transient ischemic attack／minor stroke with≥50%carotid stenosis：hemodynamic or embolic［J］.Stroke，2010，41：1410－1416.

［4］Masuda J，Yutani C，Ogata J，et al.Atheromatous embolism in the brain：a clinicopathologic analysis of 15autopsy cases［J］.Neurology，1994，44：1231－1237.