急性單純皰疹病毒性腦炎33例臨床觀察

張東鋒 張 偉

河南項(xiàng)城市民政局復(fù)退軍人精神康復(fù)院神經(jīng)內(nèi)科 項(xiàng)城 466200

急性單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex encephalitis,HSE)是非流行性病毒性腦炎最嚴(yán)重的類型之一,病情兇險(xiǎn),病死率較高(40%～70%)[1]。HSE臨床表現(xiàn)多樣多變,易被誤診,早期診斷和有效治療是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文就本院收治的33例HSE患者的臨床表現(xiàn)、治療方法及臨床療效進(jìn)行分析總結(jié),以期為臨床診斷、治療HSE提供新思路。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 我院神經(jīng)內(nèi)科2008-10～2010-11住院患者33例,全部行腦脊液、頭顱CT、腦電圖檢查,均符合病毒性腦炎的診斷條件,且均經(jīng)頭顱CT或(和)MRI等檢查排除其他腦部疾病。男19例,女 14例;平均年齡(33.85±13.29)歲;入院時(shí)間為發(fā)病后1～15 d。分為甲強(qiáng)龍加無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷組(18例)和無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷組(15例),2組病程、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查:(1)入院時(shí)(發(fā)病后2周內(nèi))查頭顱CT和(或)MRI;(2)于患者治療前、后經(jīng)腰穿用無(wú)菌試管留取腦脊液,分別做常規(guī)、生化、HSV-DNA及 HSV-Ⅰ、Ⅱ型IgM 抗體檢查。(3)其他檢查:治療前、后腦電圖檢查。

1.2.2 治療方法:全部患者在接受神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、脫水降顱壓及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,均使用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷抗病毒冶療,劑量15～30 mg/(kg·d),分3次靜滴,連續(xù)用 10～15 d。部分患者加用甲基強(qiáng)的松龍(甲基強(qiáng)的松龍1000 mg靜滴,1次/d,連用5 d后改為潑尼松 60 mg口服,1次/d,逐漸減量,共用 2周)。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[2]制定如下:(1)治愈:神經(jīng)精神癥狀與體征完全消失,無(wú)后遺癥;(2)顯效:意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常,神經(jīng)精神癥狀體征有所好轉(zhuǎn),但留有間斷抽搐小發(fā)作或行為異常;(3)進(jìn)步:神經(jīng)精神癥狀有所恢復(fù),留有肢體癱瘓、智力低下等;(4)無(wú)效:治療 1周以上;神經(jīng)精神癥狀無(wú)改善甚至加重,仍昏迷和癲發(fā)作;(5)死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 均為急性起病,其中前驅(qū)感染:口唇皰疹史14例(42.4%),上呼吸道感染史13例(39.4%),胃腸道癥狀6例(18.2%)。(1)首發(fā)癥狀:發(fā)熱33例(100.0%);頭痛 27例(81.8%);癲發(fā)作26例(78.8%),表現(xiàn)為全面性發(fā)作、部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,其中癲發(fā)作持續(xù)狀態(tài)9例(27.3%);意識(shí)障礙 24例(72.7%),其中嗜睡5例(20.8%),昏迷19例(79.2%);昏迷按改良GCS評(píng)分[3]進(jìn)行評(píng)分,其中≤4分5例,5～7分 9例,8～9分19例;精神異常23例(69.7%),表現(xiàn)為言少遲鈍、淡漠呆滯、幻覺(jué)妄想、定向障礙、躁動(dòng)、沖動(dòng)行為;(2)癥狀與體征:顱神經(jīng)麻痹8例(24.2%),其中面神經(jīng)麻痹5例,外展神經(jīng)麻痹3例,同時(shí)合并多組顱神經(jīng)麻痹2例;混合性失語(yǔ)7例(21.2%);偏側(cè)上、下肢癱瘓18例(54.5%);腦膜刺激征26例(78.8%);同時(shí)具有3種以上癥狀者 29例(87.9%),2種癥狀者 4例(12.1%)。

2.2 腦脊液檢查 腰穿測(cè)壓均在180～380 mmH2O;腦脊液細(xì)胞數(shù)增多(100～516)×106/L 18例,其中有7例見(jiàn)大量紅細(xì)胞(100～340)×106/L;蛋白輕中度增高0.72～1.86 g/L 20例;糖和氯化物均正常;腦脊液病原學(xué)檢查HSV-DNA陽(yáng)性29例。

2.3 影像學(xué) (1)頭顱CT:33例患者入院時(shí)均進(jìn)行頭顱CT檢查,12例患者(發(fā)病后第 1～8天)無(wú)異常,21例 (發(fā)病第10天后)均有改變,其中14例表現(xiàn)為在1側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬、島葉、扣帶回、額葉呈不規(guī)則片狀低密度影。無(wú)異常4例,7例顯示出顳額葉壞死、出血病灶,提示有出血性壞死,19例伴有占位效應(yīng)。14例行增強(qiáng)掃描,6例有腦回樣強(qiáng)化。(2)頭顱MRI:33例行MRI檢查(發(fā)病后第1～8天),33例表現(xiàn)為顳葉、額葉底部、腦島及扣帶回長(zhǎng)T1或短T1和長(zhǎng)T2信號(hào),其中 7例 CT未發(fā)現(xiàn)病灶,但 MRI T2WI顯示高信號(hào)。(3)7例CT和MRI均提示合并出血。

2.4 EEG檢查 33例均行EEG檢查,30例出現(xiàn)異常,其中重度異常9例(27.3%),中度異常18例(54.5%),輕度異常6例(18.2%),表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性高波幅慢波。24例在顳葉、額葉區(qū)出現(xiàn)高波幅周期性棘-慢波,其表現(xiàn)為在彌漫性異常的背景上出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳葉或額葉為主θ波和(或)δ波。發(fā)病1～10 d內(nèi)出現(xiàn)者13例,10～15 d出現(xiàn)者17例。

2.5 預(yù)后情況 甲強(qiáng)龍+抗病毒組18例,治愈12例,顯效3例,進(jìn)步2例,無(wú)效1例,治愈率66.67%;接受單一抗病毒治療組15例,治愈4例,顯效6例,進(jìn)步3例,無(wú)效2例,治愈率為26.67%;1周內(nèi)接受抗病毒治療組24例,治愈13例,顯效6例,進(jìn)步4例,無(wú)效1例,治愈率 54.17%;1周后接受抗病毒治療組 9例,治愈3例,顯效 3例,進(jìn)步1例,無(wú)效 2例,治愈率33.33%。

與單一抗病毒組比較,甲強(qiáng)龍+抗病毒組退熱時(shí)間及昏迷時(shí)間顯著減少(P＜0.01);癲發(fā)作及頭痛時(shí)間明顯減少(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床表現(xiàn)消失時(shí)間的比較 (,d)

表1 2組治療后臨床表現(xiàn)消失時(shí)間的比較 (,d)

組別 n 退熱時(shí)間 癲發(fā)作 昏迷時(shí)間 頭 痛甲強(qiáng)龍+抗病毒組183.17±1.792.06±0.942.39±0.922.28±1.02抗病毒組154.80±1.572.73±0.793.73±1.223.07±1.03 P值0.009 0.032 0.002 0.036

3 討論

單純皰疹病毒性腦炎(HSE)是最常見(jiàn)的散發(fā)性腦部炎癥性疾病,發(fā)病率為2/10萬(wàn)～3/10萬(wàn),約占病毒性腦炎的2%～19%,占散發(fā)性壞死性腦炎的20%～75%。病毒首先在口腔和呼吸道引起2～3周的感染,并在三叉神經(jīng)節(jié)潛伏。當(dāng)機(jī)體的抵抗力降低時(shí),非特異性刺激可誘發(fā)病毒激活,常選擇性地侵犯額葉底部、顳葉中部、扣帶回以及部分頂葉、枕葉等[4]。病死率較高,因此,綜合評(píng)定其臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果,早診斷和早期合理冶療是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

3.1 臨床表現(xiàn) HSE癥狀變化快,缺乏特異性的臨床表現(xiàn),其表現(xiàn)除病前的前驅(qū)感染、起病時(shí)發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激征等癥狀、體征外,其突出的表現(xiàn)為精神癥狀、智能減退、意識(shí)障礙和不同類型的癲發(fā)作。本組資料表明:(1)出現(xiàn)口唇皰疹14例(42.4%),表明口唇黏膜皰疹是支持HSE診斷的重要臨床癥狀之一。(2)早期精神癥狀發(fā)生率高(69.7%),與唐金榮[5]報(bào)道的74%相近,故臨床應(yīng)高度重視。(3)意識(shí)障礙占72.7%,低于唐金榮的報(bào)道(79%);癲發(fā)作占78.8%,高于唐金榮的報(bào)道(51%),但較其他病毒性腦炎發(fā)生率明顯高。(4)另外文獻(xiàn)報(bào)道[3],精神障礙和人格改變?yōu)楸静〉脑缙诒憩F(xiàn),短期內(nèi)病情進(jìn)行性加重,意識(shí)障礙加深,局灶性癲發(fā)作發(fā)展為全身性或癲持續(xù)狀態(tài),與本組資料結(jié)果一致。

3.2 輔助檢查

3.2.1 EEG:本組 EEG異常為 92%,高于文獻(xiàn)報(bào)道的81%[6]。HSE患者在病程早期即有EEG的異常發(fā)現(xiàn),可見(jiàn)到彌漫性慢活動(dòng)背景伴周期性δ波、局灶性的高波幅尖波和棘波放電,對(duì)早期診斷可提供幫助。本組17例的動(dòng)態(tài)觀察示EEG異常改變隨病情的好轉(zhuǎn)而改善終至正常。提示EEG可以作為HSE的早期診斷、評(píng)價(jià)療效及預(yù)后的指標(biāo)。

3.2.2 CT、MRI:CT是非損傷性診斷方法,能反映 HSE特有的病理改變,既能定位也可定性。但CT正常不能排除HSE的可能,因早期患者病理變化不明顯,CT可能正常,CT上表現(xiàn)呈低密度,MRI呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。伴病灶內(nèi)出血者,CT呈高密度,T1WI及T2WI呈高信號(hào)。本組12例患者(發(fā)病后第1～8天)無(wú)異常,21例(發(fā)病第10天后)均有改變,提示早期 HSE患者行CT檢查異常率較低。有學(xué)者[7-8]認(rèn)為,HSE的MRI表現(xiàn)較具特征性。在 MRI上,病灶常見(jiàn)于顳葉、腦島、額葉底部和扣帶回,呈單側(cè)性或雙側(cè)不對(duì)稱性分布,但較少累及豆?fàn)詈恕１窘M33例行MRI檢查(發(fā)病后第1～8天),33例表現(xiàn)為顳葉、額葉底部、腦島及扣帶回長(zhǎng)T1或短 T1和長(zhǎng) T2信號(hào),其中7例 CT未發(fā)現(xiàn)病灶,但MRI T2WI顯示高信號(hào),提示MRI對(duì)HSE的診斷價(jià)值優(yōu)于CT,大量研究顯示,MRI信號(hào)改變特點(diǎn)可作為HSE的主要診斷依據(jù)之一[9-10],病灶可能隨病情好轉(zhuǎn)而消失,也可能形成軟化灶。以上說(shuō)明MRI不僅可用于HSE的早期診斷,還可用于評(píng)價(jià)療效及預(yù)后的判斷。

3.2.3 腦脊液檢查:①本組患者CSF壓力均增高且CSF蛋白明顯升高,且以450～1000 mg/L者多見(jiàn),這與Whitley[11]報(bào)道相符。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)以5～500/m3多見(jiàn)(67.2%),但蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者也不少見(jiàn),本組分別為24.1%和20.7%,與Skoldenberg[12]報(bào)道相符,因此臨床上不可忽視。③CSF中出現(xiàn)紅細(xì)胞是本病重要而與其他腦炎相區(qū)別的特點(diǎn)[4]。HSE患者CSF呈血性改變的發(fā)生率為50%～80%,而本組為34.4%,這些紅細(xì)胞大多皺縮,膨脹染色深淺不一,并出現(xiàn)大量紅細(xì)胞吞噬細(xì)胞,細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體,可能與本組腰穿過(guò)早有關(guān)。④文獻(xiàn)[13]報(bào)道PCR擴(kuò)增檢測(cè)CSF微量HSV-DNA,具有特異性強(qiáng)、敏感性高、簡(jiǎn)便、和非損傷優(yōu)點(diǎn),成為早期診斷本病的方法之一。本組PCR-HSV-DNA陽(yáng)性率為87.9%,與上述觀點(diǎn)一致。

3.3 治療與預(yù)后 大量文獻(xiàn)報(bào)道,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷對(duì)HSE具有肯定療效,50%可通過(guò)血腦屏障并選擇性地抑制單純皰疹病毒的DNA聚合酶,已經(jīng)被作為特異性的抗單純皰疹病毒藥物廣泛用于臨床。糖皮質(zhì)激素在本病治療中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議,糖皮質(zhì)激素在聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素治療HSE的臨床實(shí)驗(yàn)中,Kamei等報(bào)道聯(lián)合激素治療可顯著改善阿昔洛韋治療3個(gè)月后腦炎患者的預(yù)后[14]。

本組病例觀察結(jié)果顯示與接受單一抗病毒組比較,接受甲基強(qiáng)的松龍治療患者退熱時(shí)間、昏迷時(shí)間、癲發(fā)作時(shí)間及頭痛時(shí)間均明顯減少可能由于激素可降低毛細(xì)血管通透性,穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜,可以減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓[15],還能穩(wěn)定溶酶體系統(tǒng),防止顱內(nèi)病毒抗原與抗體反應(yīng)時(shí)釋放的有害物質(zhì)有關(guān)。因此認(rèn)為在有效抗病毒藥物治療基礎(chǔ)上,根據(jù)腦組織病理生理環(huán)境,早期給予糖皮質(zhì)激素治療,從而改善HSE的臨床癥狀。

[1]Andreula CF,Tarantino A,Ladisa P.M R study of herpes simplex meningoencephalitis[J].Rivista Di Neuro ra diologia,1999,9(3):261-271.

[2]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1994:398-399.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急救學(xué)組.改良的 Glasgow昏迷評(píng)分法[J].中華兒科雜志,1995,33:372.

[4]候熙德.神經(jīng)病學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:137-141.

[5]唐金榮,侯熙德,王 穎.單純皰疹病毒性腦炎腦脊液有關(guān)指標(biāo)的臨床評(píng)價(jià)[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,199(2):185.

[6]Whiley RJ,Soong SJ,Linneman C.Herpes simplex encephalitis[J].JAMA,1982,247:317.

[7]Darling CF,Larsen M B,Byrd SE,et al.MR and CT imaging patterns in post-varicella encephalitis[J].Pediatr Radiol,1995,25(4):24l-244.

[8]Chiapparini L,Granata T,Farina L,et al.Diagnostie imaging in 13 cases of Rasmussen′s encephalitis:can early MRI suggestthe diagnosis[J].Neuroradiology,2003,45(3):171-183.

[9]Lewis PR著,高旭光,主譯.MERRITT S神經(jīng)病學(xué)[M].第10版.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:137.

[10]Osborn AG,Winthro PS.Diagnostic neuroradiology[M].M-osby:St.Louis,2002:677-678.

[11]Whitey RJ,Soony SJ,Linneman C,et al.HSE:cinical assessment[J].JAM A,1982,247:317.

[12]Skoldenberg B.Simplex encephalitis[J].Scand J Infect Dis Suppl,1996,100:8.

[13]梁錦平,朱 岷,周大林.單純皰疹病毒性腦炎的早期診斷[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1998,23(3):289.

[14]Kamei S,Sekizawa T,Shiota H,et al.Evaluation of combination therapy using acyclovir and corticosteroid in adult patients with herpes simplex virus encephalitis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(11):1544-1549.

[15]趙堪興.早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)努力提高弱視防治水平[J].中華眼科雜志,2002,38:449-451.