肝豆狀核變性56例臨床分析

盧高峰 唐芙愛

鄭州大學第二附屬醫院消化科 鄭州 450014

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration,HLD)又稱Wilson病,肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳性疾病,由于原發性銅代謝障礙造成銅在體內各臟器尤以大腦豆狀核、肝臟等臟器大量沉著,從而損害相應器官的功能,臨床表現多樣,診斷困難[1]。本文對我院1994-01～2011-01收治的56例HLD患者臨床有關資料進行分析,總結其臨床特點,提高認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院1994-01～2011-01收治的65例住院HLD 病人,男35例,女21例;年齡 7～52歲;發病到確診時間平均2.6 a。

1.2 診斷標準[2](1)肝損害癥狀臨床表現或錐體外系表現;(2)血清銅藍蛋白降低;(3)眼角膜K-F環陽性;(4)HLD陽性家族史。符合以上兩項標準并排除其他疾病者診斷為HLD。

2 結果

2.1 臨床表現 (1)以肝功能異常為主要表現就診者26例,其中14例確診時已經肝硬化,3例合并腹水,2例合并消化道出血,2例合并肝性腦病。(2)16例以神經系統異常為主要表現,包括以錐體外系癥狀為主者12例,以精神癥狀為主者3例,表現發音障礙者1例。(3)14例同時具有明顯肝功能異常和神經系統癥狀。(4)42例裂隙燈下查眼角膜KF環陽性。

2.2 實驗室和影像學檢查 主要分析指標有血銅藍蛋白、血銅、肝功、腦電圖和頭顱CT/MRI。因檢測設備的不斷更新,部分計量資料標準不統一,因此未統計具體數值,僅統計定性結果。詳見表1。

表1 HLD患者主要實驗室和影像學檢查結果

3 討論

肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳病。ATP7B基因突變是引起銅代謝障礙的關鍵所在。其編碼的ATP7B酶功能喪失或對核苷酸的親和力降低,也可以使該酶錯誤定位,從而肝臟銅藍蛋白的合成減少或功能異常,體內鐵代謝異常和肝臟銅轉運障礙。該病在臨床上可以表現多樣,銅在肝內積聚引起慢性肝損傷直至肝硬化,當銅沉積于心、腎等器官可引起相應器官組織損害。但相關文獻和本組病例均顯示肝臟損害和(或)神經系統異常是HLD最常見的臨床表現。有報道40%～78%的患者以肝臟受損為最常見的首發癥狀,其癥狀較其他系統受損的表現出現早5～10 a,本組病例以肝臟病變為主者26例,神經系統病變為主者16例,兩者均有14例。

由于本病臨床表現各異,臨床發病率相對較低,因而早期確診率較低,往往多次誤診。本組病例從發病到確診的時間為20 d～23.2 a,中位數2.6 a。分析誤診原因大致有以下幾點:(1)該病臨床表現多樣,涉及消化內科、神經內科、精神科等多個專業,各科臨床醫生對本病認識程度不同,遇到可疑癥狀不能及時想到該病;(2)詢問病史不詳細,對整個病史缺乏全面分析,滿足于對貧血、肝硬化等某一癥狀或疾病的診斷;(3)以肝臟損害為主的若合并有乙肝、丙肝等易誤診為病毒性肝炎、肝硬化,同時出現精神癥狀者甚至被誤診為肝性腦病,本組1例肝硬化患者合并發音障礙曾被誤診為肝性腦病,1例肝硬化合并下肢運動障礙者被誤診為肝性脊髓病;(4)某些基層醫院缺乏相關檢測條件不能進行深入檢查。

鑒于以上情況,我們對本組病例進行臨床總結,希望能進一步了解該病的臨床特點并提醒臨床醫生對可疑患者如不明原因肝損害和(或)合并神經系統異常表現適時進行相關實驗室和影像學檢查。血銅藍蛋白和血清銅降低是HLD常見表現,尤其肝銅含量測定是診斷HLD的最有力依據,對于未經治療者,肝銅含量正常可基本排除HLD[4]。K-F環是HLD的重要體征,文獻報道在HLD中K-F環檢出率可達90%～100%。但在臨床上,本病有時僅表現為強直少動癥狀群,而無 K-F環,增加了其診斷的難度,本組56例HLD僅有42例K-F環陽性,低于文獻報道。另外部分膽汁淤積性肝病患者也可以出現K-F環陽性,因此也提醒臨床醫師診斷HLD不能過分依賴K-F環。有報道影像學頭顱CT檢查陽性率達85.7%,特征性改變是雙側對稱的豆狀核低密度灶,近年來隨著MRI應用技術的提高,HLD患者的腦部病變陽性發現率越來越高,肝豆狀核變性中侵犯基底節神經核團時均表現為雙側斑片狀對稱分布、且為豆狀核、尾狀核頭部大部分受累,而丘腦局部受累,雙側豆狀核、丘腦或/和尾狀核長T1、長 T2信號可呈“蝶翼樣”,有一定特征性。本組44例行頭顱CT和(或)MRI檢查者陽性 31例(70.5%),低于文獻報道,分析原因可能與早期對該病影像學診斷水平較低及我院早年普通CT分辨率低等因素有關。本組23例患者進行了腦電圖檢查,其中12例有異常,腦電圖異常主要表現為基本節律慢化、陣發性慢波和樣放電。從異常腦電圖組中可以看出HLD患者的腦電圖有局部異常,亦有廣泛性異常。

臨床研究有報道HLD患者以肝損害為首發表現的多年齡較輕,而以神經系統表現首發者相對年齡較大[5],本組患者未觀察到此現象。總之,臨床醫師遇到不明原因肝損傷或神經系統病變尤其是錐體外系病變時要考慮行血銅藍蛋白、K-F環、腦CT/MRI等檢查,有條件還可行肝銅測定以提高對HLD的診斷率。

[1]Merle U,Schaefer M,Ferenci P,et al.Clinical presentation,diagnosis and long-term outcome of Wilson’s disease:a cohort study[J].Gut,2007,56(1):115-120.

[2]中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組,中華醫學會神經病學分會神經遺傳病學組.肝豆狀核變性的診斷與治療指南[J].中華神經科雜志,2008,41(8):566-569.

[3]M akcm,Tam S,Fan ST,et al.Wilson’s disease:a patient undiagnosed for 18 years[J].Hong Kong M ed J,2006,12(2):154-158.

[4]Roberts EA,SchilskymL.Diagnosis and treatment of Wilson disease:an update[J].Hepatology,2008,47(6):2089-2111.

[5]黃麗,李洵樺,梁秀齡.肝豆狀核變性早期臨床特點及誤診分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(11):134-136.