腦皮質下小血管病變與腦萎縮的相關性分析

葛海洋

杭州市蕭山區第一人民醫院神經內科 杭州 311200

本文以半年來實際接觸到的10例顱腦MRI上發現腦萎縮的病人為素材,探討腦皮質下小血管病變與腦萎縮之間是否存在相關性,而明確腦皮質下小血管病變與腦萎縮在一般人群中的聯系,提供腦皮質下小血管病在癡呆病因學中的有利證據。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2010-06～2010-12杭州市蕭山區第一人民醫院神經內科住院和門診的10例病人。入組條件:診斷為腦血管病,未合并其他嚴重的系統性疾病;確認顱腦MRI上存在明顯的腦萎縮征象。10例患者初訪時均行神經學體格檢查和實驗室檢查,并嚴格記錄血壓、血糖、血脂、煙酒嗜好及有無高血壓、糖尿病、高血脂癥、腦梗死病史等情況。關于煙酒嗜好:吸煙(1包/d或以上)且持續吸煙1 a以上或戒煙不滿1 a者被認定有吸煙嗜好;規律飲酒(每次白酒30 g或以上,每周3次以上)被認定為有飲酒習慣。10例患者的基本資料詳見表1。

1.2 方法 待基本資料的評定完成后,筆者再收集并記錄所有患者本次住院或門診隨訪的顱腦MRI(1.5T)圖像及結果,包括如下序列:軸位T1WI,軸位 T2WI,軸位 FLAIR。T1WI主要用來觀察腦萎縮的部位,T2WI、FLAIR主要用來觀察腦白質病變(white matter lesions,WM L)和腦腔隙性梗死灶(lacunar infarcts,LI)病變。10例患者的影像學資料匯總結果參見表2。

表1 腦血管病患者的基本資料

表2 腦皮質下小血管病變、腦動脈硬化病變及腦萎縮影像學資料

2 結果

所有病人(即便既往患有高血壓、糖尿病、高血脂癥)血壓、血糖、血脂情況均得到控制。需要指出的是,其中第3、6、9、10號病例既往有1次腦梗死病史,第7、8號病例有2次腦梗死病史(具體資料不詳),而第4、5、7號病例此次診療最后診斷考慮新發腦梗死。從表2可知,所有病例的顱腦MRI都能發現顯著的彌漫性WML和多發LI。

3 討論

早在2009年,顱腦MRI上可見WM L和腦萎縮經常同時出現已經是很多文獻的共識,絕大部分研究提示WM L與彌漫性的萎縮相關,但與局限性腦萎縮的關系則不能得到一致的結論[1]。其中的關系已經有幾種機制來解釋,第一種可能機制:由于潛在的腦血管病所致的缺血性損傷,皮層下白質的髓鞘、軸突、少突膠質細胞和其他膠質細胞會相應地缺失,皮層下白質就會萎縮,繼而引起腦室的擴大。而軸突的缺失則會導致皮層-皮層下喪失纖維的聯結作用,最終出現皮層的萎縮現象。第二種可能機制:微血管病破壞了血管自身調節功能以及血管腔本身的狹窄所致的腦血流量減少這兩者的共同作用。以海馬和杏仁核為例,均對缺氧和缺血十分敏感,缺血性改變易導致這部分腦組織的神經元缺失[1]。這一點也能在筆者的資料中直接體現,除2號病例外均有不同程度的顳葉萎縮。

近來,Appelman等[2]又通過進一步的研究認為,WML和LI對于腦萎縮的病理形成過程具有各自不同的作用:WM L關系到彌漫性的、皮層型或皮層下型的腦萎縮,這一點上述可能的機制已經得以體現;而LI只關系到彌漫性的或皮層下型的腦萎縮,與皮層型腦萎縮無明顯相關性。類似的結果也在其他研究中提及,比如在AD患者和混合性癡呆患者中。如前所述,位于皮層下灰質和白質的LI是硬化血管阻塞后的結果,所以這種梗死區域的組織缺失直接導致皮層下的腦萎縮。且LI主要是位于皮層下灰質的神經核,有別于WM L,不會破壞皮層-皮層下的纖維聯結,所以一般不引起皮層萎縮。同時排除了多發性LI會導致大腦皮質萎縮的可能性。

此外,Schuff等應用正電子核素顯像發現,在皮層下缺血性血管性癡呆病人中,額葉的腦血流量減少和WM L之間有密切關系,WML和大腦皮質萎縮的聯系在額葉和頂葉的相應區域均能體現。對此的理解:(1)可能是皮層下的梗死灶引起皮層的退行性病變,繼而使腦血流量減少、皮層萎縮;(2)可能是WML直接導致腦血流量的減少,繼而引起皮層的萎縮[3]。Du等在正常老年人、AD及混合性癡呆病人中的調查也認為WM L與皮層型腦萎縮有關,當然也提到不能忽視AD病變和皮層下血管病變本身也可單獨引起大腦皮質萎縮[4]。

Appelman等總結以下幾點證據表明腦皮質下小血管病變,尤其是WML在腦萎縮的形成中可能起先決作用:(1)腦白質比灰質更容易受腦缺血性改變的影響。腦白質的主要供養動脈為終末動脈,其供血特點是垂直的短分支灌注白質,吻合支少,不能建立側支循環。另外成人白質血流量較灰質血流量少,血管的調節能力也差,當各種原因造成灌注壓下降時,首先殃及的是腦白質,特別是白質深層、腦室周圍的白質——“末端灌溉區”,當白質損傷后可引發同側皮質總代謝率下降,才造成皮質功能減退。正是因為WML是腦白質缺血的結果,可以使腦白質的萎縮比灰質發生、進展更早。(2)一項前瞻性研究發現,根據對無認知功能障礙的老年人的隨訪,彌漫性存在的WM L與腦容積的大量減少相關。WM L的發生與年齡有關,多發生在50歲以上,年齡每增加10歲發病率增加1倍,國外文獻報告80歲以上的老人發病率為100%。白質區的彌漫脫髓鞘改變可引起小血管周圍間隙擴大,繼而引發腦皮質萎縮,臨床表現為進行性癡呆[5]。(3)在伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADASIL)的病人中常能發現腦萎縮,而此病的病理基礎就是遺傳性的微血管病變[2]。

總之,絕大多數的研究表明腦皮質下小血管病和腦萎縮的關系緊密,尤其是 WM L的作用,但還不能完全證實WM L、LI兩者分別都是形成腦萎縮的獨立因素。本病例分析限于有限的樣本、干擾因素(尤其腦梗死)不能消除、缺乏說服力的數值及比較等諸多不足,并不能得出指導性的結論。但不能否認的是,此分析切實提供了強烈的證據:彌漫性WM L、多發LI皮層下的小血管病變可能對腦萎縮的形成有其特定的作用。

[1]Appelman AP,Exalto L,Biessels G,et al.White matter lesions and brain atrophy:M ore than shared risk factors?A systematic review[J].Cerebrovasc Dis,2009,28:227-242.

[2]Appelman AP,Vincken K L,Graaf Y,et al.White matter lesions and lacunar infarcts are independently and differently associated with brain atrophy:T he SMART-MR Study[J].Cerebrovasc Dis,2010,29:28-35.

[3]張俊新,田若文.局限性皮層腦萎縮67例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(13):64-65.

[4]Du A T,Schuff N,Chao LL,et al.White matter lesions are associated with cortical atrophy more than entorhinal and hippocampal atrophy[J].Neurobiology of Aging,2005,26:553-559.

[5]趙欣春,黃嵐.老年性血管性癡呆與腦白質疏松的相關研究[J].臨床神經病學雜志,2003,16(4):208-209.