尤瑞克林聯合巴曲酶治療基底動脈尖綜合征臨床觀察

魏立平 許曉輝 李文波 張耀慧 任向陽 馬聰敏

河南洛陽市中心醫院神經內科 洛陽 471000

基底動脈尖綜合征(top of the basilar syndrome,TOBS)是指基底動脈頂端約2cm范圍內的5條動脈(2條大腦后動脈,2條小腦上動脈和基底動脈頂端)的分叉部位閉塞而引起的一組綜合征,一旦血液循環障礙,可導致單側或雙側,2個或2個以上的相應區域,如中腦、丘腦、小腦、枕葉或顳葉多發性缺血性改變,即構成基底動脈尖綜合征。其臨床表現復雜多樣,病情兇險,致殘率、病死率均較高,是一種難治性腦血管病,病情危重,預后極差。我們用尤瑞克林聯合巴曲酶治療TOBS,取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-01～2011-03在我院神經內科住院的基底動脈尖綜合征患者69例,隨機分為聯合治療組(尤瑞克林+巴曲酶)25例、巴曲酶組23例和對照組(常規治療組)21例。聯合治療組:男18例,女7例;年齡41～80(67.15±9.35)歲;伴高血壓17例,糖尿病 8例,冠心病9例,卒中史3例。巴曲酶組:男 15例,女 8例;年齡 42～ 79(66.43±10.27)歲;伴高血壓13例,糖尿病6例,冠心病8例,卒中史5例。對照組男 14例,女7例;年齡40～81(65.73±10.05)歲;伴高血壓15例,糖尿病7例,冠心病9例,卒中史6例。3組年齡、性別、既往病史、伴發疾病積分及神經功能缺損評分比較差異均無統計學意義(P＜0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 (1)急性發病,臨床表現符合基底動脈尖綜合征的特點;(2)所有病人均行電子計算機X射線斷層掃描(Computerized Tomography,CT)或磁共振(Magnetic Resonance Imaging,MRI)檢查,見基底動脈尖5條血管支配區有2個或2個以上區域同時出現病灶,證實為基底動脈尖綜合征[1];(3)首次發病或既往發病的肢體癱瘓后遺癥不影響神經功能評分的再次發病患者;(4)年齡18～81歲的住院患者,性別不限;(5)無全身嚴重并發癥。

1.3 排除標準 (1)不符合以上入選標準者;(2)合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全;(3)血纖維蛋白原＜2.0 g/L,有明顯出血傾向者;(4)有出血史,消化道潰瘍或血液系統疾病者;(5)其他腦部器質性病變如腦腫瘤;(6)妊娠或哺乳婦女;(7)患者家屬不同意者。

1.4 治療方法 (1)聯合治療組:應用尤瑞克林(廣州天普公司)0.15 PNA加入0.9%氯化鈉溶液100mL靜滴,1次/d,1療程14 d;巴曲酶(北京托畢西藥業有限公司)首劑10 BU,以后隔日5 BU,加入0.9%氯化鈉250mL靜滴,共3～4次;(2)巴曲酶組:使用巴曲酶,用法同上。(3)對照組:常規治療。3組患者均同時應用常規治療腦梗死的藥物(在使用巴曲酶治療期間停用抗血小板藥物)、調整血壓及控制血糖、擴容、降脂、糾正血電解質紊亂、防止誤吸、防治感染、防止深靜脈血栓及應激性潰瘍等并發癥、并進行早期康復訓練等治療,療程14～28 d。

1.5 觀察指標 分別于治療前及治療后14 d、28 d依據美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)對每位患者進行神經功能缺損評分。

1.6 安全評價 所有病例在治療前和治療后第14 d、28 d進行血常規、尿常規、肝腎功能檢查,并觀察治療期間不良反應。用巴曲酶前后監測血漿纖維蛋白原(FIB)水平,觀察出血性事件的發生率。如有病情變化及時行頭顱CT或MRI檢查。

1.7 統計學方法 運用SPSS11.0軟件進行統計學。處理,計量資料以()表示,組間比較采用 t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價標準 基本痊愈:NIHSS評分減少91%～100%,病殘程度0級;顯著進步:NIHSS評分減少46%～90%;進步:NIHSS評分減少18%～45%;無變化:NIHSS評分不減少或增加18%以內;惡化:NIHSS評分增加18%以上;死亡。基本痊愈+顯著進步總例數×100%=顯效率,基本痊愈+顯著進步+進步/總例數×100%=有效率。

2.23 組治療前后NIHSS評分比較 見表1。

表1 3組治療前后 N IHSS評分比較 (,分)

表1 3組治療前后 N IHSS評分比較 (,分)

注:與對照組比較,*P＜0.05,**P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后14 d 治療后28 d對照組 21 18.53±5.36 20.54±5.17 17.26±6.41巴曲酶組 23 18.79±6.72 16.45±5.83* 14.62±5.75*聯合治療組 25 19.83±5.37 14.68±6.19** 9.78±6.32**

2.3 療效評價 見表2。

表2 3組治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.4 不良反應 聯合治療組和對照組分別有1例、2例谷丙轉氨酶(ALT)輕度升高,停用降脂藥物后均恢復正常。2組間不良反應比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

TOBS是椎基底血管缺血性病變的一種特殊類型,多以腦干受損為主,大多伴有丘腦、枕葉、顳葉內側、小腦上部等處的缺血性損害。本組患者約占同期腦梗死患者的5.3%,和國內學者報道的4.5%～5%[2]相近。在后循環中由于供應中腦、丘腦的深穿支細小,當基底動脈尖端分叉處發生梗阻時,側枝循環建立困難,所以最易出現中腦及雙側丘腦的梗死,從而導致網狀激活系統受損。因此在急性后循環卒中分類中,雖然TOBS的臨床表現復雜多樣,但意識障礙最易發生,本組患者意識障礙的發生率為75.3%,和報道相近[3]。其臨床表現為嗜睡和昏睡,嚴重者可出現昏迷、去大腦強直,少數表現為情感障礙、意識低下及無動緘默等,其中“波動性意識障礙”多見,即意識障礙由淺昏迷、嗜睡直至清醒,而后睡眠倒錯,突然又較快恢復,清醒后可回答問題及配合體格檢查,然后出現嗜睡,清醒后淡漠、緘默。TOBS的致死率及致殘率高[4],腦疝是TOBS的主要死亡原因,其次為并發癥如肺部感染、中樞性高熱、應激性潰瘍等,且治療效果差,多進行性加重[5]。國內外學者[6-7]認為血液的再灌注和側支循環的建立是改善TOBS的關鍵。

尤瑞克林(商品名:凱力康)即人尿激肽原酶,是從健康男性的尿液中提取出的精制糖蛋白,屬于激肽原酶-激肽系統的一個正向調節物質,可以使激肽原釋放具有血管活性的激肽,然后與激肽受體結合,激活一氧化氮-cGMP和前列腺環素-cGMP等信號通路,改善缺血組織的能量代謝等。有研究證實,腦組織缺血時可引起缺血區的激肽受體的表達量上升,激肽與激肽受體結合后可以選擇性的開通微動脈,促進血管的新生,建立側支循環,改善腦組織缺血區的血液灌注,減輕神經細胞損傷,并促進內源性神經的再生,加速神經功能恢復[8],有學者[9]采用大鼠模型,于缺血再灌注后向側腦室內注入腺病毒感染的人組織型激肽原酶基因,發現實驗組缺血腦組織表達人組織型激肽原酶,第9天腦梗死的體積較對照組明顯縮小,大鼠的運動功能幾乎完全恢復。本研究中我們觀察到聯合治療組有9例在第1周內癥狀即有明顯好轉,第2周癥狀改善更加明顯,而對照組僅1例稍有好轉;從表2可以看出聯合治療組的有效率為72%,而對照組的有效率僅為19.05%,說明尤瑞克林確可促進神經功能的恢復。Arnold[4]報道 TOBS的病死率為42%,本研究中我們觀察到聯合治療組僅1例死亡(4%),巴曲酶組死亡3例(13%),而對照組有6例(28.6%)死亡,顯示尤瑞克林可降低TOBS的病死率。

巴曲酶(batroxobin)是單一成分的類凝血酶,能抑制血栓形成、誘發組織型血漿素原活化素的釋放、促使纖維蛋白溶解酶的生成、減少血漿抑制物和血漿素原、活化抑制物及溶解血栓的作用,還有降低血黏度抑制紅細胞變形能力、降低血管阻力及改善微循環的作用[10],同時巴曲酶還有清除自由基及抗氧化作用,降低缺血再灌注損傷。國內多中心研究結果表明降纖治療能有效地改善急性腦梗死患者的預后[11]。本研究結果顯示聯合治療組和巴曲酶組NIHSS評分較對照組改善明顯,檢查結果可觀察到對照組治療后的血液流變學指標僅全血高切黏度、低切黏度較治療前有明顯下降(P＜0.05),而聯合治療組和巴曲酶組治療后全血高切粘度、低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原均有明顯下降(P均＜0.01),說明巴曲酶可有效地改善血液流變學,促進缺血半暗帶血流的恢復,有助于抑制血栓的進一步延伸或增大,從而改善預后。

本文結果顯示,尤瑞克林治療基底動脈尖綜合征療效顯著,優于常規治療,安全性好,值得臨床推廣應用。

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