前交通動脈瘤切除術中臨時血管夾閉對患者認知功能的影響

王運良 曾志磊 韓 冰 尹紅蕾 耿 爽 張 輝 劉亞軍

1)解放軍第一四八醫院神經科 淄博 255300 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

顱內動脈瘤是一種嚴重疾患,其發病率在腦血管意外病人居第3位,僅次于腦梗死及高血壓性腦出血,主要癥狀多由出血引起,少部分因瘤體壓迫、動脈痙攣及血管栓塞造成,動脈瘤破裂出血常導致病人殘廢及死亡。前交通動脈(ACoA)瘤是顱內動脈瘤的好發部位,約占顱內動脈瘤的1/4～1/3,手術治療效果明顯,但部分病人表現有明顯的認知功能損害癥狀[1]。ACoA瘤破裂出血后最常見的損害部位是額葉和前腦,認知功能缺失如詞語的流暢性、推理、計劃、組織復雜行為能力受損,以及個性改變都與額葉損害有關,在ACoA瘤夾閉后病人神經精神評估中常有報道[2]。

近年來手術切除動脈瘤時多采用臨時血管夾閉,以降低動脈瘤腔內的壓力,減少早期破裂的危險,使動脈瘤易于手術切除,安全性較高,但對手術期間臨時血管夾閉后對額葉功能的影響研究較少,國內還未見有詳細報道。我們研究的目的是探討前交通動脈(ACoA)瘤破裂病人手術切除動脈瘤進行臨時血管夾閉對大腦額葉功能的影響,觀察與臨時血管夾閉有關的暫時性和持久性認知損害的危險,確定認知功能損害發生的頻率和范圍,并對臨時血管夾閉持續時間與治療的風險和益處評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002-06～2008-12共選擇61例ACoA瘤病人入組,男25例,女36例;年齡 22～65歲,平均(53.35±5.9)歲。入選標準:單個ACoA瘤破裂、手術時Hunt-Hess評分1分或2分,病人及家屬知情同意并簽字。排除標準:既往有神經外科手術史或有動脈瘤以外的腦部疾病、多個動脈瘤、巨大動脈瘤、未破裂動脈瘤、腦積水、FisherCT 4級或Hunt-Hess 評分 0、3、4、5 分。 見表 1。

1.2 方法 根據Hunt-Hess評分系統記錄手術時的神經學狀況,按照 Fisher CT評分記錄 SAH 嚴重性[3]。61例ACoA瘤破裂病人進行外科手術治療,其中33例手術其間給予臨時血管夾閉(A組),28例(B組)不進行夾閉,并選擇30例年齡相匹配的無神經或精神疾病的住院病人作為對照組(C組)。

24例病人通過右側翼點入路手術,其余37例病人左側翼點入路。A組19例通過左側翼點入路完成手術,右側翼點入路者14例;B組相應手術方式分別為16例和12例。

采用標準的翼點顱骨切開和顯微手術夾閉,在動脈瘤切除前,A組病人臨時血管夾閉,出于腦保護的目的,給予靜脈注射硫噴妥鈉3mg/kg。臨時血管夾閉前滴注甘露醇1.25 mg/kg,并在臨時血管阻斷期間持續使用。控制病人體溫和血壓于正常范圍,手術期間不使用抗纖維蛋白溶解的藥物,記錄臨時夾閉和血管阻斷的時間。手術后應用標準藥物治療,包括鈣離子拮抗劑,擴血管藥物,血液稀釋,維持最佳的血液動力學和臨床狀態,研究期間藥物治療保持不變。所有病人由相同醫生操作,手術后2周內完成血管造影,并于第1天、第2天,第1個月、第6個月完成CT掃描,有臨床需求者完成額外掃描。記錄放射學資料和缺血性臨床表現。

在出院和隨訪期間,由神經科醫生、康復師、軀體和語言治療師參與病人的結果評估,記錄每一位病人出院時的格拉斯哥預后評分(GOS)和隨訪期間的GOS評分,分別在手術后6個月和第2年對病人的預后進行評估。

1.3 神經心理學評估 神經心理學評估分兩階段進行,A、B 2組病人在手術后3個月進行第1次的評估,術后第2年進行第2次的評估,C組病人也在相同時間進行評估。所有病人及對照組進行單獨會談和神經心理學檢查,采用威斯康辛卡片分類測驗(WCST)評估額葉功能,如計劃、數據處理、推理等。采用正確答案、錯誤、持續性應答、持續性錯誤、非持續性錯誤和分類數目進行評分[4]。

1.4 統計學分析 應用Windows SPSS 10.0進行數據分析,2組間參數比較應用 Student’s t-test檢驗,Pearson’s分析用于評估參數之間的關系,M ANOVA用于多變量分析,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B 2組病人的年齡、性別比例、入院時 Hunt-Hess評分以及FisherCT分級無明顯不同(見表1)。A、B 2組病人入院時CT無腦積水體征,治療后CT無缺血性損害的表現,所有病人均在 SAH后第1～4天進行手術。A組33例ACoA動脈瘤病人應用臨時血管夾閉,臨時血管阻斷時間平均(7.6±2.7)(6～15)min,術后檢查無繼發性卒中的表現。

A、B 2組所有病人分別在6個月和2 a進行隨訪,GOS 4～5分,病人組(A、B)與對照組之間在年齡、性別、教育水平比較差異無統計學意義(P＞0.5)。手術后3個月(術后平均間隔92 d)首次使用威斯康星卡片分類測驗(WCST),A與C組在持續性應答(見表2),持續性錯誤與分類數(表3)之間差異有統計學意義(P＜0.01)。對照組WCST評分明顯好于A組病人。我們在B組和C組之間也有類似不同的發現。其他WCST評分項目之間無明顯不同,如正確答案、錯誤與非持續性錯誤(P＞0.05)。

在手術后2 a的第2次評估中(術后平均間隔720 d),對照組WCST評分與第1次檢查之間無明顯不同(P＞0.05),但A組病人持續性應答、持續性錯誤、分類數與對照組相比仍有明顯不同。而B組與C組在所有WCST評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。手術后第 2年 A、B組額葉功能比較差異有統計學意義(P＜0.05),如代表WCST評分的正確答案、錯誤、持續動作(見表2)及持續性錯誤、分類數等(見表3)。

表1 3組一般資料比較

表2 3組WCST平均持續應答數比較()

表2 3組WCST平均持續應答數比較()

注:與C 組比較,▲P＜0.01;與 C組比較,▲▲P＜0.05;與C組比較,P＜0.01

表3 3組WCST平均分類數比較()

表3 3組WCST平均分類數比較()

注:與C 組比較,▲P＜0.05;與 C組比較,▲▲P＜0.01,與B組比較,▲▲P＜0.05

在多變量分析中,臨時血管夾閉與第2次WCST評分之間呈相反的關系,正確答案、分類數和持續性應答具一定相關性。與此相類似,臨時血管阻斷持續時間與第2次WCST評分之間呈明顯的負相關,如正確答案和分類數(P＜0.01)。而與錯誤(P＜0.01)和持續動作(P＜0.01)呈正相關,尤其是臨時血管阻塞時間＞9min。在第2次評估中,我們發現存在持續性的額葉功能損害,尤其是臨時血管阻斷時間＞9min的病人。

3 討論

動脈瘤臨時夾閉是被公認的顯微神經外科技術,能降低動脈瘤內的壓力和縮小瘤體以方便切除,從瘤頸部切開去除鈣化或動脈粥樣物質,并在動脈瘤頸部重建血管。動脈瘤手術期間應用臨時血管阻斷的目的是減少手術期間動脈瘤破裂的危險[4]。

大部分SAH病人遺留認知功能損害,為了解臨時血管夾閉是否能增加SAH病人的認知功能損害,我們對2組ACoA動脈瘤性SAH病人分別采用臨時血管夾閉和不夾閉治療,并與對照組比較,觀察術后對認知功能的影響。所有的SAH病人(A、B組)盡管預后良好,但有額葉功能損害,尤其是A組病人最明顯。在手術后早期與對照組相比較,臨時血管夾閉病人的長期預后功能比不用臨時血管夾閉的病人要差,后者隨時間延長額葉功能得到改善。

我們研究發現,臨時血管阻斷持續時間與認知行為功能之間呈明顯的相關性,這種關系在以前未見報道,并發現臨時血管阻斷大于9min是發生永久性認知損害的關鍵因素。以前有報道雙側A1臨時阻斷持續時間達15min未見明顯的缺血性損害,其機制可能是由于SAH時局部灌注壓降低或大腦局部代謝抑制所致[5]。我們對SAH后大腦局部灌注壓和代謝未進行進一步研究,但我們發現臨時血管夾閉病人引起的認知功能損害在放射學上無缺血性腦損傷的表現,這可能為手術前、后或長期PET評估做為客觀標準提供幫助。

我們應用神經心理學評估,短期重復使用這項檢查,能更好的了解臨時血管夾閉對額葉功能的影響,使評估結果更具有客觀性,因此認為WCST是一種較好的健康評估工具,尤其第2次評估結果的臨床意義更大。另外,對照組2年后的檢查結果與第一次相比無統計學意義(P＞0.05),說明WCST能長期重復用于認知功能檢查。最后,我們得出的結論是,臨時血管夾閉對認知功能的負性作用在神經影像上無缺血性腦損傷的表現,與沒有應用臨時血管夾閉的病人相比,這種負性作用可長期持續存在。因此,神經外科醫生應了解手術期間臨時血管夾閉對認知功能有一定的損害作用,在動脈瘤手術時應避免過長時間的血管夾閉,尤其是臨時血管阻斷持續時間＞9min者,否則將造成永久性的認知功能損害。

[1]Fontanella MM,Bergamasco L,Perozzo P,et al.Neuropsychological and neurophy siological evaluation after anterior communicating artery(ACoA)aneurysm surgery[J].J Neurosurg Sci,2000,44:61-67.

[2]Haug T,Sorteberg A,Sorteberg W,et al.Cognitive functioning and health related quality of life after rupture of an aneury sm on the anterior communicating artery versus middle cerebral artery[J].Br J Neurosurg,2009,23(5):507-515.

[3]Fishercm,Kistler JP,Davis JM.Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning[J].Neurosurgery,1980,6:1-9.

[4]Bora E,Yücel M,Pantelis C.Neurocognitive markers of psychosis in bipolar disorder:A meta-analytic study[J].J Affect Disord,2010,5(1):13-20.

[5]Andaluz N,Zuccarello M.Anterior communicating artery aneury sm surgery through the orbitopterional approach:Longterm follow-up in a series of 75 consecutive patients[J].Skull Base,2008,18(4):265-274.

[6]Taylor CL,Selman WR,Kiefer SP,et al.T emporary vessel occlusion during intracranial aneurysm repair[J].Neurosurgery,1996,39:893-905.