52例兒童慢性咳嗽臨床分析

劉劍萍

（攸縣婦幼保健院，湖南 株洲 412300）

兒童慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續 4 周以上，而以咳嗽為唯一或主要癥狀且持續難愈的慢性咳嗽臨床診治較為困難[1,2]。臨床上常存在重復進行不必要的輔助檢查及不合理使用抗生素的情況，影響患兒的生活質量并增加家長的經濟負擔。為探討兒童慢性咳嗽的診治方法，提高臨床療效，我們對52例兒童慢性咳嗽分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對攸縣婦幼保健院2010年1月至2011年1月門診治療的52例兒童慢性咳嗽臨床資料進行回顧性分析，其中男30例，女22例，年齡8個月～14歲，中位數年齡5.8歲。其中＜3歲患者18例，4～6歲26例，7～14歲8例，病程5周～1.7年。所有患兒均符合2008年中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的我國兒童慢性咳嗽診斷標準。

1.2 診斷方法

①詳細詢問病史、癥狀及體格檢查：詳細詢問患者發病時間、咳嗽癥狀及性質、伴隨癥狀。上氣道咳嗽綜合征診斷很大程度上依靠患兒主訴：往往有咽喉壁黏液附著感、咽喉部滴流感等癥狀；咳嗽變異性哮喘臨床存在反復發作性的帶有刺激性的咳嗽，可伴有流涕、鼻塞癥狀；支原體感染患兒臨床出現反復干咳，但是沒有發熱癥狀；反復呼吸道感染患兒咳嗽反復發作無規律，可伴有發熱、咽痛癥狀；胃食管反流性咳嗽患兒臨床表現為夜間咳嗽，伴有溢奶現象。體檢檢查：給患兒做詳細體檢，特別是肺部聽診。反復呼吸道感染、支原體感染及咳嗽變異性哮喘患兒肺部聽診可聞及干、濕啰音，也可聽診正常，部分咳嗽變異性哮喘吸氣末肺部可聽到音調較短促的非典型的哮鳴音。②輔助檢查：給予患兒常規行血常規、胸片檢查，疑診上氣道咳嗽綜合征者行副鼻竇華氏位片、副鼻竇CT檢查及耳鼻喉科檢查；疑診咳嗽變異性哮喘者行過敏原檢測及肺功能檢查；疑診支氣管異物者行纖維支氣管鏡檢查；疑診支原體感染者檢測支原體抗體；疑診胃食管反流性咳嗽者行24h食管pH值監測等輔助檢查。

1.3 治療方法

針對不同病因，采取不同的治療方法。對于咳嗽變異性哮喘患兒，使用糖皮質激素及布地奈德混懸液霧化吸入治療，給予丙酸氟替卡松定量氣霧劑，每次125μg，早晚各1次。普米克令舒每次1mL（含布地奈德0.5mg），加生理鹽水至3～4mL，霧化吸入。舒喘靈1～2mg/d，分3～4次口服。酮替芬：0.5 mg，日2次口服；對于支原體感染患兒給予阿奇霉素10mg/（kg·d），連續服用3d后，停4d，療程3周；對于反復呼吸道感染患兒合理使用抗生素聯合匹多莫德等免疫調節劑治療，匹多莫德每次0.4g，日2次口服，連用兩周后減為每次0.4g，日1次口服，連續用藥60d。對于上氣道咳嗽綜合征，給予5例鼻竇炎患兒，給予在常規鼻炎治療，酌情使用沐舒坦及合理應用抗生素。3例過敏性鼻炎患兒抗過敏治療，呋麻液滴鼻；對于胃食管反流性咳嗽患兒，給予睡眠時抬高床頭、少量多餐，同時口服促進胃動力藥物及制酸劑等治療方法。2例支氣管異物患兒經支氣管鏡取出異物后癥狀緩解。

1.4 療效評估

治愈：咳嗽消失，咳嗽癥狀積分減少≥95%。顯效：咳嗽減輕，咳嗽癥狀積分減少≥70%以上，但低于95%。有效：咳嗽癥狀積分減少≥30%以上，但低于70%。無效：咳嗽無改善或加重，咳嗽癥狀積分無減少或減少不足30%。

2 結 果

2.1 患兒的病因分類

52例兒童慢性咳嗽患者中，支原體感染16例（30.8%），咳嗽變異性哮喘14例（26.9%），反復呼吸道感染9例（17.3%），上氣道咳嗽綜合征8例（15.4%），胃食管反流性咳嗽3例（5.8%），支氣管異物2例（3.8%）。不同年齡組患兒的病因分類見表1。

表1 不同年齡組患兒的病因分類 例（%）

2.2 患兒臨床療效

患兒治愈32例（61.5%），顯效10例（19.2%），有效5例（9.6%），無效5例（9.6%），治療總有效率為90.4%（47/52）。見表2。

3 討 論

兒童慢性咳嗽有多種病因，許多患兒在病因未明確前接受過度的治療及不必要的檢查。在臨床診治過程中，應采取分步診斷程序，待病因明確后再行藥物治療。臨床上嬰幼兒慢性咳嗽常見病因為反復呼吸道感染，而學齡前期及學齡期兒童肺炎支原體感染以及咳嗽變異性哮喘為主。

表2 患兒臨床治療結果 例

咳嗽變異性哮喘為較為常見的兒童慢性咳嗽類型，是哮喘的特殊類型，其發病機制多認為是以氣道慢性炎性反應和氣道高反應為特征，與哮喘發病機制相同[3]。臨床特征是持續一個月以上的反復咳嗽，有夜間及清晨加重的趨勢，止咳藥物治療無明顯療效，但平喘藥可改善癥狀。本組應用糖皮質激素及布地奈德霧化吸入治療，糖皮質激素在哮喘的治療中占有重要地位。它通過多種途徑發揮抗炎作用，通過抑制多種細胞因子等而抑制嗜酸性粒細胞的活性，抑制花生四烯酸代謝和血小板活化因子。釋放布地奈德霧化混懸液是目前唯一可用于霧化吸入的表面激素，具有良好的局部抗炎作用，與糖皮質激素受體有高親和力。

由于小兒免疫系統功能不健全，呼吸道感染后氣道黏膜修復慢，反復感染可導致慢性咳嗽。因此對于反復呼吸道感染患兒合理使用抗生素基礎上聯合免疫調節劑治療，給予合理營養并注意外部條件的改善。本組使用匹多莫德免疫調節劑，該藥是一種人工合成的免疫刺激調節劑，通過非特異性自然免疫、體液免疫和細胞免疫產生效應。匹多莫德主要作用途徑：①增強自然殺傷細胞的細胞毒作用，增強中性粒細胞和巨噬細胞的吞噬和殺傷作用；②調節T細胞亞群，降低和升高CD8+細胞至正常水平；③調節體液免疫、刺激B淋巴細胞增殖和抗體產生。因此匹多莫德可改善反復呼吸道感染患兒的免疫功能，加強免疫平穩機制[4]。

本組學齡前及學齡期兒童慢性咳嗽最常見的原因是支原體感染，近年來支原體在人群中的感染率呈逐年增加趨勢，是冬春季呼吸道感染的主要病原體。支原體感染臨床表現主要為慢性刺激性干咳，胸片可顯示雙肺不同程度的炎癥病變，嚴重時為點片狀影或間質炎變。對于支原體感染感染患兒，阿奇霉素口服可獲得良好治療效果。阿奇霉素為第二代大環內酯類藥物，具有更強的抑制蛋白質合成作用及細胞穿透性，半衰期長，臨床胃腸道不良反應少，可提高兒童的治療依從性，提高療效[5]。

上氣道咳嗽綜合征是由于鼻竇分泌增多，倒流入咽喉及下呼吸道，刺激咳嗽感受器，通過神經反射引起咳嗽[6]。兒童鼻竇炎一般是在過敏基礎上繼發細菌感染，常見病原有肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌等。治療上合理應用抗生素4周左右，酌情使用沐舒坦及抗組胺藥物治療。本組1例上氣道咳嗽綜合征患兒同時合并腺樣體肥大，保守治療效果不理想，后行腺樣體切除術治療。當腺樣體過度肥大并堵塞鼻咽部，建議手術切除之，以改善鼻腔引流，避免不良后果。對于胃食管反流性咳嗽患兒應注重調整生活方式，睡眠時高枕、減肥、避免睡前進食，同時口服奧美拉唑及多潘立酮等藥物治療，治療時間要求3個月以上。支氣管異物為少見的兒童慢性咳嗽原因，好發于嬰幼兒，嗆入氣道內的微細異物很難被家長發現。治療方法為經直接喉鏡下異物取出和經支氣管鏡異物取出法。

在對兒童慢性咳嗽的治療中，應重視合理使用抗生素。特別是反復呼吸道感染的患兒，因病情反復，抗生素的累計用量更大，導致患兒肝腎代謝負擔增大、增加細菌耐藥性及治療難度、易致菌群失調。近年來抗菌藥物的大量應用導致病原菌的耐藥率逐漸升高，合理應用抗菌藥物是治療時需考慮的重要前提[7]。在兒童慢性咳嗽診治中，應采取分步診斷程序，根據病史、體征行相關輔助檢查確診有抗生素使用指征后，醫生應參考藥敏試驗結果選擇使用抗生素，抗生素可單用者不聯用，可用窄譜者不用廣譜，避免濫用抗生素。

治療兒童慢性咳嗽的藥物包括抗組胺藥、鎮咳藥、祛痰藥、支氣管擴張劑等，目前尚沒有哪種藥物能有效緩解咳嗽癥狀的循證醫學證據[8]。對兒童用藥應重視藥物不良反應可能對其造成的影響，應慎重用藥[9]。美國胸科醫師協會（ACCP）頒布的咳嗽診治指南中提出，不應對慢性咳嗽患兒（特別是年齡較小的患兒）使用止咳藥及其他非處方咳嗽藥。美國兒科協會禁止在兒科應用含可待因及美沙芬止咳藥，因為這些藥物沒有明確的療效，并伴有顯著的發病率和病死率[10]。

綜上所述，兒童慢性咳嗽病因復雜，采用分步診斷程序，根據病因不同采取針對性治療措施可獲得較好的臨床療效。

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