急性心肌梗死延遲介入與藥物治療的預后觀察

張建國

（湖南省懷化市第一人民醫院，湖南 懷化 418000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者通常其梗死面積較大、并發癥多、病死率高，近期及遠期預后均不佳[1]。急性心肌梗死（AMI）是一種缺血性壞死，是在發生病變的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，致使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血，治療的關鍵是及早開通閉塞的血管、縮短缺血時間。治療AMI患者的首要目標是恢復缺血心肌再灌注。AMI預后與性別、種族、血糖值[2]、ST段抬高、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、溶栓治療、等因素有關，但由于多種原因，一部分患者早期未能有效的恢復心肌缺血，因此延遲介入治療是否有重要意義值得探討。國內外在急性心肌梗死恢復期，補救性的介入治療是否有好處目前尚未有定論，懷化市第一人民醫院通過研究急性心肌梗死延遲介入治療的遠期預后與常規藥物治療相比較，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取懷化市第一人民醫院自2007年1月至2009年12月因診斷急性心肌梗死住院患者（除外早期成功進行再灌注治療的病例）。并進行延遲介入或常規藥物治療的患者99例，隨機分為兩組：觀察組41例，除給予常規藥物治療還進行補救性的延遲介入治療，對照組58例，給予常規藥物治療。兩組患者在年齡、性別、全身疾病的發病率、心功能分級（Killip）等差異無顯著性（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

觀察組的患者在常規藥物治療的基礎上，在入院后第21天左右行補救性的延遲介入治療。具體方法為干預梗死相關的冠狀動脈，常規穿刺右股動脈行冠脈造影，冠狀動脈管腔內徑狹窄超過75%者，行冠狀動脈內球囊擴張術、冠狀動脈內支架植入術，術后給予普通肝素靜脈滴注維持活化的全血凝固時間（ACT）為基礎狀態的1.5～2倍，長期口服阿司匹林0.1g，1次/d，部分患者根據心功能和血脂情況長期口服鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和調脂藥等。對照組在住院期間，常規給予一般治療如鎮定、止痛、藥物治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI等藥物治療。判斷手術成功的標準：冠狀動脈內球囊擴張或植入支架后，冠脈造影示梗死相關的冠狀動脈的管腔內徑殘余狹窄＜50%，并且閉塞遠端血流達TIMI 3級，且不伴有死亡和需緊急冠狀動脈搭橋術。治療結束后在2009年6月至2010年6月進行以門診、電話等方式進行隨訪，隨訪內容包括：出院后服藥依從性、心絞痛發生率、心功能不全發生率、急性心肌再梗死發生率、死亡等臨床事件發生情況。

1.3 統計學方法

借助統計軟件SPSS14.0對兩組患者的數據結果進行統計處理，利用t檢驗進行兩組結果的比較，以P＜0.05表示有顯著統計學差異。

2 結 果

兩組隨訪內容發生情況進行統計：觀察組預后明顯優于對照組（P＜0.05）有統計學意義。具體結果見表1。

表1 兩組臨床事件發生情況比較例（%）

3 討 論

梗死部位不同以及梗死面積大小對AMI患者預后的影響亦不同，前壁心肌梗死的預后最差[3]。急性心肌梗死的預后在缺乏再灌注恢復心肌缺血治療措施的以前，病死率非常高。國內外臨床資料及實踐發現，改善AMI預后的最有效方法是盡早實現梗死相關血管的再通，即再灌注治療。眾所周知，溶栓屬于再灌注治療的有效方法，挽救了一些AMI患者，但溶栓后血管再通率較低、對溶栓的時間窗較窄等缺點；介入治療使急性心肌梗死的治療又上了一個新臺階，現已被廣泛接受，其優點是直觀、確切的再通療效、更是克服了靜脈溶栓治療受年齡、腦卒中病史等的限制，但也有其不足，它要求的技術條件高，使用受限制，不能被基層醫院所廣泛采用。另外AMI時應用β受體阻滯劑可以降低心肌氧耗量，最大限度地縮小梗死面積，降低病死率和提高生存率[4,5]。本研究通過補救介入治療急性心肌梗死的隨訪發現，即使在急性心肌梗死后的數周病情穩定后行介入治療，其2.5年內心絞痛的發生率和心功能情況仍明顯優于常規藥物治療組。延遲的介入治療一方面改善梗死區周圍的血液恢復在灌注，改善心室重構；另一方面，已經介入治療擴張的血管可以提供側支循環，這樣可以對非梗死部位的心肌起潛在的保護作用。在國外，一些臨床研究也表明，恢復期施行補救介入治療引起的嚴重心律失常、心絞痛、再發梗死等并發癥較直接介入治療少，較安全；另外，延遲介入治療對減輕急性心肌梗死后的心室重構起到了積極的作用，增加左室射血分數，減少心肌梗死后心功能不全的發生；減少心律失常、心絞痛等事件的發生。綜上所述，在急性心肌梗死既應即時做直接介入治療，但如果條件不具備作緊急直接介入治療，也可在數周內爭取做補救性的延遲介入治療，以改善預后，延遲介入治療在臨床上值得進一步推廣。

[1] 王紅月,劉全,遲寶榮.急性心肌梗死后心室重構的危險因素分析[J].吉林大學學報(醫學版),2006,32(3):536-539.

[2] 張金,劉挺松,陳銳華.高血糖對急性心肌梗死患者預后的影響[J].醫學研究生學報,2008,21(11):1195-1197.

[3] 高偉,王士雯,趙玉生,等.1827例急性心肌梗死患者梗死部位的相關性分析[J].中華急診醫學雜志,2004,13(1):41-43.

[4] 譚志學 摘譯.延遲增強心臟磁共振成像有效評診斷與評估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.

[5] 王志祿,白亞琴,張全勝.急性心肌梗死優化治療隨訪分析[J].蘭州大學學報(醫學版),2006,32(4):67-69.