華東某農村地區戊型肝炎負擔的調查*

修仕信,張雪峰,姜漢民,楊昌林,王忠澤,黃守杰,張 軍,朱鳳才

2.江蘇省疾病預防控制中心,南京 210009;

3.江蘇省東臺市疾病預防控制中心;

4.廈門大學國家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術研究

戊型肝炎(戊肝)是由戊型肝炎病毒感染引起的一種經消化道傳播的急性病毒性肝炎,臨床癥狀以乏力、納差、黃疸為最常見。散發性戊肝主要侵犯中老年男性,與其他類型肝炎相比,戊肝重癥者相對較多,病死率約1%～3%,而孕婦感染者病情較重,病死率可達20%。我國是戊肝的高流行區,有多次暴發,感染率和發病率均較高,江蘇省亦然[1-2]。本研究以江蘇省東臺市某農村人群感染者為對象,調查戊肝的疾病負擔。

1 材料與方法

1.1 研究對象 通過整群抽樣選取江蘇省東臺市農村地區11個鄉鎮,建立覆蓋各級醫療服務網點(市、鎮、村)的戊肝主動監測網絡,其報道敏感性高于國家傳染病網絡報告系統[3],收集2006年9月-2010年6月期間出現的病例。戊肝病例的判定根據2009年中國醫師協會感染科醫師分會制定的《戊型病毒性肝炎診療規范》[4],患者具有乏力、納差等肝炎癥狀≥3d,ALT≥2.5倍正常值上限(ULN),且抗-HEV IgM陽性(試劑盒購自北京萬泰生物藥業有限公司)。

1.2 方法 對入選的對象,采用統一的調查表進行入戶面對面訪談獲得資料。調查內容主要包括:對象的一般情況、疾病情況、經濟負擔情況及失能損失情況。門診費用由訪談獲得,住院費用由醫療單位提供,報銷情況由醫療單位和新型農村合作醫療辦公室提供。

1.3 研究指標 完整的經濟負擔分為直接經濟負擔、間接經濟負擔和無形經濟負擔[5]。

1.3.1 直接經濟負擔 直接經濟負擔為患者在戊肝診療過程中發生的直接費用。本次研究所涉及的費用均按5%的貼現率折算至2010年情況,2009年東臺市農民人均純收入為8 811元[6],按5%貼現率,估計2010年農民人均純收入為9 251.55元。

1.3.2 間接經濟負擔 間接經濟負擔是因病導致的功能性障礙所造成的收入減少,本次采用人力資本法,通過誤工時間來表示,再轉換成貨幣形式。

1.3.3 無形經濟負擔 無形經濟負擔是因病造成的身體和精神上的痛苦及生活上的不便等用貨幣體現的形式,采用支付意愿法衡量,該法是測量生命和健康價值的一種可替代方法[7]。

1.3.4 失能情況 本研究采用世界衛生組織推薦的失能調整生命年(disability adjusted life year,DALY)[8]指標測量戊肝患者的失能情況,失能權重的定義采用世界衛生組織公布的六級社會功能失能分級作為標準,在復合健康指標中使用0～1之間的權重,健康(權重數為 0)和死亡(權重數為1)之間確定6個失能等級[9],計算根據世界衛生組織和世界銀行公布的測算公式:DALY=e-(b+g)L[1+(b+g)(a+L)]-[a(b+g)+1],折現率取3%。

1.4 數據處理與分析 數據經歸納整理,采用Epidata3.1建立數據庫錄入數據,并用描述性檢驗,邏輯檢錯進行糾錯,采用Microsoft Excel 2007和SPSS13.0等統計軟件進行處理。采用均數、構成比進行描述性分析,計數資料采用t檢驗,住院費用的影響因素采用多元線性回歸分析,P＜0.05認為有統計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象基本情況 本次調查對象完成250人,未發現因戊肝導致死亡的病例,對象平均年齡60.04±25.64歲,其中男性174人,女性 76人,男女比例為2.29∶1,對象以農民為主(83.20%),文化程度較低(初中、小學和文盲占91.20%),人均年收入9 968元,其中年收入在3 600-14 400元之間的占50.80%,大部分參加新型農村合作醫療(94.00%)。

2.2 經濟負擔的測算

2.2.1 直接經濟負擔 包括直接醫療費用和直接非醫療費用。

2.2.1.1 直接醫療費用 本次調查中,門診患者的人數為 139人,費用共計 130 911.01元,人均941.81元,門診次數為196次,次均667.91元,各年份門診費用情況詳見表1。

表1 各年份門診病例費用情況(元)Table 1 Outpatient cases for various years(yuan)

住院患者的人數為 171人,費用共計 1 186 462.86元,人均6 938.38元;住院次數為184次,次均6 448.17元;住院d數共計 4 084d,平均每 d 290.51元,各年份住院費用詳見表2。此外,43名患者曾有過自購藥治療,共計花費36 690.11元。

鄉鎮衛生院住院費用共計443 480.59元,人均3 665.13元,次均3 464.70元,住院d數為2 285d,平均 190.08元/d;縣級醫院住院費用共計743 190.36元,人均 13 512.56元,次均 13 271.25元,住院d數為 1 799d,平均413.11元/d。

從住院費用構成來看,藥品費所占比例最大,為71.82%,其余依次為檢查費、診療費、床位費、護理費及其他費用,見圖1。

采用多元線性回歸對住院費用(Y)的影響因素進行分析,性別(X1)、發病年齡(X2)、月收入(X3)、醫院級別(X4)和住院d數(X5),“最優”回歸方程為:Y=52.980X2+4141.133X4+365.282X5-10515.7。結果表明,住院費用的變化與發病年齡、醫院級別和住院d數有線性回歸關系,由標準化回歸系數看出,醫院級別對住院費用的影響最大,見表3。

表2 各年份住院病例費用(元)Table 2 Hospital charges for various years(yuan)

表3 回歸系數估計及檢驗結果Table 3 Regression coefficient estimates and test results

直接醫療費用包括門診費用、住院費用和自購藥費用,本研究中戊肝患者的直接醫療費用為1 354 063.98元,人均5 416.26元。2.2.1.2 直接非醫療費用 因疾病診療所發生的營養費、交通費、伙食費等費用為直接非醫療費用。本研究中戊肝患者總直接非醫療費用為361 330.31元,人均1 445.32元,各年份費用情況詳見表4。從費用構成來看,營養費以303 075.22元(83.88%)位居首位,說明隨著人民生活水平的提高,人民的營養保健意識不斷提高,促進了直接非醫療費用的上漲;直接非醫療費用中其余費用占比依次為伙食費、交通費、其他費用及住宿費,費用構成情況見圖2。

表4 各年份病例直接非醫療費用(元)Table 4 Direct non-medical costs case for various years(yuan)

2.2.1.3 戊肝直接經濟負擔 本次調查中,戊肝患者的直接醫療費用共計1 354 272.09元,直接非醫療費用共計361 330.31元,直接醫療費用與直接非醫療費用之比為 3.75∶1,直接經濟負擔共計1 715 602.39元,人均6 862.41元。

2.2.2 間接經濟負擔 根據本次調查對象的特點(農民為主、年齡偏大),將年齡大于75歲的對象之誤工d數去除后,戊肝患者的誤工d數為29 542d,間接經濟負擔為748 792.58元,人均2 995.17元;親友陪護的誤工d數為3 080d,間接經濟負擔為78 067.87元,人均 312.27元;共計誤工 d數32 622d,間接經濟負擔為 826 860.45元,人均3 307.44元,占人均純收入的35.75%,見表5。

表5 間接經濟負擔情況(元)Table 5 Indirect economic burdens

2.2.3 無形經濟負擔 本次調查采用意愿支付法獲得無形經濟負擔。經計算,患者的無形負擔共計367 899.76元,人均1 471.60元。

2.2.4 戊肝總經濟負擔 綜上所分析,戊肝的直接經濟負擔為 1 715 602.39元,間接經濟負擔為826 860.45元,無形經濟負擔為 367 899.76元,總經濟負擔為2 910 362.6元,人均經濟負擔為11 641.45元。

2.2.5 戊肝患者直接醫療費用支付情況 調查發現,住院患者通過新型農村合作醫療共計報銷450 726.04元,占住院費用的37.99%,人均報銷1 802.90元;自付費用共計 735 736.82元,人均2 942.44元。調查還發現,36.80%的對象認為戊肝的直接醫療費用給家庭及個人帶來了沉重的經濟負擔,支付困難較大。

2.3 失能情況測算 調查對象中,55例未因為戊肝導致失能,1例因關節炎、2例因為腦部問題導致失能,其余192例均因戊肝導致不同程度失能。調查對象的戊肝DALY共計28.94人年,患者的負擔強度為115.78人年/千人,其中男性負擔強度為116.37人年/千人,女性負擔強度為114.43人年/千人;其中30～40歲組由于樣本量和離群值的關系,致疾病負擔強度最強,其次負擔強度較大的主要集中在40-60歲之間,見表5。

表5 戊肝年齡別與性別分組的疾病負擔Table 5 HEV age and gender groups of the disease burden

3 討 論

疾病負擔是一個多維的概念,是疾病帶給人們的損失,包括發病、殘疾、死亡、生活質量下降和經濟損失等。疾病負擔的評價不僅可以為衛生服務政策的制定提供依據,為制定前瞻性的疾病防治策略提供背景資料,還可以幫助確定高危人群,以便實施健康干預計劃。

本研究中戊肝的直接經濟負擔為1 715 602.39元,間接經濟負擔為826 860.45元,無形經濟負擔為367 899.76元,總經濟負擔為2 910 362.6元。人均經濟負擔為11 641.45元,直接經濟負擔占人均純收入的74.18%,間接經濟負擔占人均純收入的35.75%。2009年東臺市有人口113.77萬[6],按照2.98/萬[10]的發病率計算,戊肝帶來的經濟負擔約為378.27萬元;同時,戊肝給患者個人帶來的直接經濟損失和間接經濟損失之和(9 857.58元)已經超過年人均純收入606.03元,給患者帶了的沉重的經濟負擔。雖然調查對象中有94.00%參與了新型農村合作醫療,但其報銷費用僅占住院費用的37.99%,個人仍需支付3 613.36元,占年人均純收入的39.06%。本次無形負擔調查中,由于對象多為農民,且文化程度較低,他們對于問題的理解存在困難,調查結果可能存在較大偏倚,僅供參考。

失能情況的調查中,250例患者的戊肝DALYs共計28.94人年,負擔強度為115.78人年/千人。從DALYs的年齡分布來看,DALYs主要集中在40～60歲之間,這個年齡段病例數較多,且負擔強度也較大;從性別來看,男女間DALYs的負擔強度差異沒有統計學意義(t=0.082,P＞0.05)。由于戊肝是一種經消化道傳播的傳染病,發病后常伴乏力、納差等,對患者日常生活的影響較大,由此帶來的生活質量下降不容忽視。

近年來,戊肝報告發病數和發病率逐年提高[11],給患者個人、家庭及社會帶來了沉重的負擔,因此如何有效控制戊肝的發病、減輕患者的負擔也越來越引起人們的重視,運用戊肝疫苗對易感人群進行保護不失為一種好方法。最近,廈門大學研制的戊型肝炎疫苗三期臨床試驗已經結束,結果顯示疫苗安全、有效[12]。此外,政府部分也可以運用提高患者醫療費用報銷比例、完善戊肝的診療措施等多種方法降低患者的疾病負擔,通過多種方法聯合運用,一方面降低戊肝發病率,減少醫療資源的消耗,另一方面也能減輕患者的疾病負擔,減少社會的經濟損失。

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