鼻內鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎

陳爭明 許益飛韓小江施曉瓊朱元奉

鼻內鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎

陳爭明1許益飛1韓小江1施曉瓊1朱元奉1

目的 探討鼻內鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎的療效。方法 42例慢性分泌性中耳炎患者分為2組，治療組22例29耳，鼻內鏡下用曲安奈德沖洗咽鼓管；對照組20例24耳，鼓室內注射地塞米松、α－糜蛋白酶，比較兩組療效。結果 治療組治愈22耳，占75.86%（22／29），好轉3耳，占10.34（3／29）%，總有效率86.20%；對照組治愈17耳，占70.83（17／24）%，好轉3耳，占12.50%（3／24），總有效率83.33%，兩組總有效率無明顯差異（P＞0.05），但治療組首次治療有效率79.31%（23／29）高于對照組首次治療有效率58.33%（14／24）。結論 鼻內鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎療效與傳統鼓膜穿刺給藥法療效相近，但首次治療有效率高，為慢性分泌性中耳炎的治療提供了一種新選擇。

鼻內鏡； 咽鼓管； 分泌性中耳炎

急性分泌性中耳炎未得到及時治療或反復發作遷延3個月以上即為慢性分泌性中耳炎〔1〕，此時單純采用口服藥物治療往往無效。傳統上常采用鼓膜穿刺抽液給藥、鼓膜置管等方法進行治療，但存在一定并發癥的風險。2006年8月～2010年1月解放軍第四一一醫院耳鼻咽喉科采用鼻內鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管的方法治療慢性分泌性中耳炎22例29耳，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 治療組為2006年8月～2010年1月慢性分泌性中耳炎患者22例29耳，其中男8例10耳（單耳6例，雙耳2例），女14例19耳（單耳9例，雙耳5例）；年齡16～55歲，平均35.3±5.8歲；病史3～10月，平均5±1.1月。對照組為2003年3月～2007年1月慢性分泌性中耳炎患者20例24耳，其中男7例10耳（單耳4例，雙耳3例），女13例14耳（單耳12例，雙耳1例）；年齡22～51歲，平均37.4 ±4.2歲；病史3～12月，平均6±1.2月。所有病例均以耳悶、聽力下降、自聽增強為主要癥狀，部分患者伴有耳鳴。病因多為上呼吸道感染，排除了鼻咽癌、腺樣體肥大、慢性鼻炎鼻竇炎、變應性鼻炎等機械性阻塞原因。所有病例均有不同程度的鼓室積液，鼓膜內陷，錘骨短突突出，光錐變形或消失。音叉任內實驗示（＋），韋伯實驗偏向健耳（單側患耳），純音測聽示0.5、1.0、2.0 k Hz平均氣導聽閾在30～45 dB左右，平均骨導聽閾在10～20 dB左右。骨導曲線下降者治療組7例（11耳），對照組4例（6耳），鼓室阻抗為“B”型或“C”型，其中“B”型治療組12例（15耳），對照組15例（18耳）；“C”型治療組10例（14耳），對照組5例（6耳）；治療組負壓－191.4±7.8 mmH2O，對照組負壓－188.4±6.3 mmH2O。此項治療前接受口服抗生素、激素等藥物治療的治療組19例（24耳），對照組18例（18耳），其余均未接受治療。

1.2 治療方法 治療組22例29耳行鼻內鏡下曲安奈德（曲安奈德鼻噴霧劑，昆明源瑞制藥，每ml含曲安奈德1.1 mg）沖洗咽鼓管方法治療，對照組行鼓膜穿刺給藥方法治療，視療效治療1～3次，每次治療間隔2周。

治療組：患者取仰臥位，雙側鼻腔黏膜以含1：1 000腎上腺素的1%丁卡因棉片表面麻醉，鼻咽部亦以1%丁卡因液噴霧2次，充分收縮鼻腔黏膜后，30°鼻內鏡（stoze公司）從健側鼻腔鼻底部導入，將直徑為1 mm的一次性硬膜外麻醉導管導入金屬歐氏管，兩個管口持平，再將金屬歐氏管從患側鼻腔導入，在鼻內鏡明視下，導管向外轉90°順勢插入咽鼓管咽口，稍向上提，再將硬膜外麻醉導管輕輕送入，深約2.5～3.0 cm，此時患者往往訴耳痛，自硬膜外麻醉導管內緩慢推入曲安奈德溶液2～3 ml（約含2.2～3.3 mg曲安奈德）進行沖洗，可見自咽鼓管咽口先流出粘稠性液體，再轉為流出清澈藥液。治療結束時先一邊保持推藥一邊慢慢抽出硬膜外麻醉導管，再慢慢向下方抽出金屬歐氏管。對照組：患者取坐位，清潔患側外耳道，以布蘭氏液麻醉鼓膜，于鼓膜下象限進行穿刺，抽出鼓室積液，再注入地塞米松1mg，α－糜蛋白酶1 mg。所有病例術后均予以1%地塞米松呋麻液滴鼻，敏感抗生素口服。

1.3 療效判定標準 兩組病例首次治療3天后進行首次療效判定，若癥狀改善不明顯或無改善者，間隔2周再次治療，最多治療3次。所有病例首次治療三個月后判定總療效。療效判定包括患者自覺癥狀和客觀檢查：治愈：耳聾、耳悶等癥狀消失，鼓室積液消失，鼓膜無內陷，純音測聽聽力恢復至正常范圍，鼓室導抗圖為“A”型；好轉：耳聾、耳悶等癥狀明顯好轉，聽力明顯提高，鼓室積液減少，鼓膜內陷減輕，純音測聽氣導聽力較治療前提高10～15 dB，但未達正常，鼓室導抗圖為“As”型曲線，峰值較正常偏低；無效：臨床癥狀無改善，鼓室積液、鼓膜內陷無明顯變化，聽閾和鼓室導抗圖與治療前無差別。

1.4 統計學方法 兩組樣本統計資料進行卡方檢驗。

2 結果

兩組療效比較見表1。兩組總有效率無顯著性差異（P＞0.05），兩組首次治療有效率差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組療效比較（耳，%）

治療組有12例（13耳）患者術后有輕微耳痛，對照組術后有19例（23耳）出現耳痛，均于1周內消退，未發生其他不良反應。隨訪6個月對照組有1例（1耳）遺留鼓膜穿孔伴輕度單純性化膿性中耳炎，治療組復發5耳，對照組復發9耳。

3 討論

分泌性中耳炎確切病因及發病機制目前尚不清楚，普遍認為可能主要有幾個理論：①咽鼓管咽口機械性阻塞，臨床上可以通過電子鼻內鏡、CT等檢查明確；②感染，有研究發現鼓室積液中細菌培養陽性者約為40%左右，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，國內未見大樣本分泌物樣本細菌學研究報道［1］；③免疫反應，有研究表明在慢性分泌性中耳炎鼓室積液中可以檢測到嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、吞噬細胞、多形性白細胞以及Th2細胞分泌的IL－3、IL－4、IL－5、IL－6，、IL－8、IL－13等細胞因子，它們均在免疫反應中起著重要的作用［2～5］。

曲安奈德是一種強效局部用糖皮質激素，它能降低嗜酸性粒細胞和淋巴細胞計數；抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，抑制B細胞轉化為漿細胞，干擾體液免疫；穩定溶酶體膜，減少溶酶體內水解酶的釋放；抑制白細胞和巨噬細胞移行至血管外，減少炎癥反應。該藥由鼻黏膜吸收后很快被代謝，其代謝物無活性，副作用較少。由于鼻竇、鼻腔、咽鼓管等上呼吸道系統在解剖生理上是一個整體［6］，曲安奈德可被鼻黏膜吸收，表明其也能被咽鼓管黏膜吸收，符合治療的需要。

文中結果顯示，鼻內鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎與傳統的鼓膜穿刺抽液注藥相比，總療效相近，但首次治療有效率高，這是因為傳統的鼓膜穿刺抽液注藥主要作用于中耳腔，對咽鼓管不能直接起作用，緩解咽鼓管黏膜水腫需較長時間，而鼻內鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管是直接用藥于咽鼓管和鼓室，可快速有效減輕中耳及咽鼓管黏膜水腫，解除鼓室負壓。曲安奈德還有抗炎效果維持時間長的特點，使用一次可以較長時間維持于中耳及咽鼓管黏膜。該方法與傳統鼓膜穿刺、鼓膜置管等方法相比，術后耳痛少，不影響鼓膜正常生理結構，無明顯不良反應、患者易于接受，為慢性分泌性中耳炎的治療提供了一種新選擇。

在治療中應注意：對有明確咽鼓管咽口機械性阻塞的病例應進行針對性治療，如對鼻咽癌機械性壓迫或放療后瘢痕性狹窄病例進行鼓膜穿刺或置管，腺樣體肥大者應該手術切除，有變應性鼻炎或肥厚性鼻炎而引起肥大鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口者應進行鼻甲手術治療，對慢性鼻竇炎引起膿涕阻塞咽鼓管咽口或膿涕刺激鼻咽黏膜增生肥厚導致的咽鼓管口狹窄的病例應進行原發病的治療。該方法對有過敏史者禁用；對鼻咽部急慢性炎癥者慎用；鼻腔有細菌感染時，應配合適當抗生素治療；有腎上腺功能受損者及孕婦及哺乳期婦女慎用。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2007.848～849.

2 Slavinskii AA，Semenov FV.Disputable aspects of the problem of exudative otitis media［J］.Vestn Otorinolaringol，2006（2）：62.

3 Anon JB.Current management of acute bacterial rhinosinusitis and the role of moxifloxacin［J］.Clinical Infectious Diseases，2005，41：167.

4 Zele TV，Claeys S，Gevaert P，et al.Differentiation of chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators［J］.Allergy，2006，61：1 280.

5 田君海，劉艷梅.嗜酸細胞與分泌行中耳炎［J］.聽力學及言語疾病雜志，2004，12：428.

6 Vlastarakos PV，Nikolopoulos TP，Maragoudakis P，et al.Biofilms in ear，nose，and throat infections：How important are they［J］？Laryngoscope，2007，117：668.

（2010－03－08收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.022

R764.21

A

1006－7299（2011）01－0068－02

1 解放軍第四一一醫院耳鼻咽喉科（上海 200081）