喉環狀軟骨上部分切除－環舌骨吻合術治療中、晚期喉癌及發聲功能重建效果研究

叢林海 何曉光 李玉曉 王?？?鐘玲

喉環狀軟骨上部分切除－環舌骨吻合術治療中、晚期喉癌及發聲功能重建效果研究

叢林海1何曉光1李玉曉1王?？?鐘玲1

目的 探討喉環狀軟骨上部分切除－環舌骨吻合術（supracricoid partial laryngectomy－cricohyoidopexy，SCPL－CHP）并Ⅰ期喉發聲功能重建術的適應證及療效。方法 對22例中晚期喉癌患者進行SCPLCHP并Ⅰ期喉發聲功能重建術，術后通過言語可懂度和電聲門圖檢查對遠期療效和喉功能恢復情況進行評估。結果 22例患者于術后14～32天拔除氣管套管，平均22天；術后18～37天拔除鼻飼管，平均28天，拔管率為100%。22例患者術后發聲成功率為100%，術后1年19例言語可懂度達95%以上，3例言語可懂度為90%以上。術后1年電聲門圖示F0和NNE無明顯變化，Jitter、Shimmer和NNE顯著降低。術后隨訪3年以上，除1例失訪、1例術后2年死于心臟病外，余20例均無腫瘤復發，3年生存率95.45%。結論 SCPL－CHP并Ⅰ期喉發聲功能重建術保留了喉的呼吸、發聲等基本功能，術后3年存活率高，是一種較理想而實用的喉癌治療術式。

環狀軟骨上喉部分切除－環舌骨吻合術； 喉癌； 言語可懂度； 電聲門圖

同時累及雙側聲帶、室帶、會厭甚至甲狀軟骨的中、晚期喉癌患者，傳統上多采用喉全切除術進行治療，術后喉的發聲及呼吸功能喪失，嚴重影響患者的生存質量。因此喉切除術后如何保留患者部分發聲功能而又不降低患者術后生存率、提高癌癥患者術后生存質量，是目前面臨的一個重要問題。昆明醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉－頭頸外科自2002以來開展喉環狀軟骨上部分切除－環舌骨吻合術（supracricoid partial laryngectomy－cricohyoidopexy，SCPL－CHP）并Ⅰ期喉發聲功能重建術治療中、晚期喉癌，取得滿意療效，現回顧分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例患者均為男性，年齡57～73歲，平均65±7歲。病程10～20個月，平均15個月。患者均因不同程度的進行性聲嘶或痰中帶血及喉痛而就診，其中4例來診時因出現II～III度吸入性呼吸困難而先行氣管切開術。術前先行支撐喉鏡下喉腫物活檢術，病理報告為中、高分化喉鱗狀細胞癌。CT及纖維喉鏡檢查示病變范圍均同時累及聲門及聲門上區，具體病變部位如下：累及雙側聲帶（一側固定）＋雙側喉室、室帶＋會厭喉面16例（圖1）；累及雙側聲帶＋雙側喉室、室帶、會厭喉面一半及以上及甲狀軟骨6例（圖2）。影像學檢查顯示病變范圍從聲帶到會厭喉面，6例甲狀軟骨板受累，聲門下區未受侵犯。術前CT及觸診提示無頸部腫大淋巴結13例，單側頸部腫大淋巴結7例，雙側頸部腫大淋巴結2例。根據UICC（2002年）喉癌的TNM臨床分類分期標準，Ⅲ期16例，Ⅳ期6例。腫瘤累及范圍均較大，但所有病例至少有一側環杓單元（杓狀軟骨、環杓關節、環杓后肌、環杓側肌和喉返神經）功能正常，無環狀軟骨受侵犯，聲門上型者舌根未受侵犯。

圖1 喉癌術前CT：腫瘤累及雙側聲帶＋雙側喉室、室帶圖2 同例術前CT：腫瘤累及會厭喉面一半圖3 同例術后5年CT：SCPL－CHP術后的舌骨水平，可見環舌吻合平面圖4 同例術后5年CT：SCPL－CHP術后保留右側的環杓關節

1.2 方法

1.2.1 手術方法 頸前大弧形切口，白線切開顯露喉體，解剖出喉上血管神經蒂將其結扎，由于不保留會厭，故可以同時切斷喉上神經；切斷部分咽下縮肌束，保留雙側梨狀窩外側壁黏膜；環甲關節小心脫位，勿損傷喉返神經；切開甲舌膜進入咽腔，從上向下看清會厭、室帶、聲帶病灶范圍，沿杓會厭皺襞從上向下切開直到腫瘤安全緣后方，切開環甲膜，將會厭、聲帶、室帶的腫瘤連同甲狀軟骨板一起切下，注意至少保留一側杓狀軟骨。用可吸收線修復殘留杓會厭皺襞黏膜，再用粗絲線將下方的環狀軟骨同上方的舌骨拉縫在一起（圖3、4），完成環狀軟骨上喉部分切除－環舌骨吻合術。由于病變范圍大，術后均需行補充性放療。

1.2.2 言語可懂度檢查 術后1年行言語可懂度檢查，令患者在距醫師1米遠處隨意說出20個包括名詞、動詞和形容詞在內的2到4個音節的詞匯，由聽者重復并由說者確定后，以聽懂的詞匯數目除以20所得百分比即為言語可懂度［1］。

1.2.3 電聲門圖檢查 采用上海泰億格公司生產的Dr Speech for Windows（4.0版）軟件，分別于術前和術后1年進行嗓音的電聲門圖測試，檢查時患者平靜端坐于測試儀前，將電聲門圖電極置于患者頸前甲狀軟骨板兩側，囑其發自然舒適元音／ɑ：／，持續3～5秒鐘，聲學信號通過麥克風采集，觀察并記錄22例患者的基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、標準化噪聲能量（NNE）4個指標變化。

1.3 統計學方法 用SPSS11.5統計軟件對記錄結果進行統計學分析，采用配對設計t檢驗，數據以ˉx±s表示。

2 結果

2.1 拔管情況 22例拔除氣管套管時間為術后14～32天，平均22天，其中2例在拔管后2個月，因修復杓狀軟骨處線頭樣異物反應肉芽腫脹致喉狹窄，入院后在支撐喉鏡下行線頭異物肉芽組織摘除，術后抗炎治療腫脹減輕、癥狀消失后出院，至今未復發。

2.2 吞咽功能 22例拔除胃管時間為術后18～37天，平均28天，拔管率為100%，拔管后大部分患者都有輕微嗆咳，經過一段時間吞咽訓練后都恢復正常。

2.3 發聲效果 全部病例一經堵管均能發聲。講話時雖然聲音比較低沉，仍有嘶啞，但近距離交談均清晰可聽，不影響平常工作和正常生活。

2.3.1 言語可懂度 術后一年22例患者術后發聲成功率為100%，其中19例言語可懂度為95%以上，余3例言語可懂度為90%以上。

2.3.2 手術前后電聲門圖檢測結果（表1） 從表1可見，F0、NNE與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），而jitter、shimmer較術前均顯著下降（P＜0.05），表明術后音調變化不大，但術后1年患者的音質較術前有所改善，均可普通日常交流。

表1 手術前及手術后1年電聲門圖檢查結果比較（ˉx±s）（n＝22）

2.4 隨訪及生存效果 22例中，18例隨訪3年以上，4例隨訪5年以上，除1例失訪，1例術后2年死于心臟病外，另20例術后隨訪24～62個月，平均36個月，全部病例未見腫瘤復發，3年生存率95.45%（21／22）。

3 討論

喉環狀軟骨上部分切除術包括環－舌－會厭固定術及環－舌固定術兩大類，前者主要針對會厭不受侵犯的聲帶、室帶腫瘤，切除范圍較小，術后恢復也較快；后者則主要針對會厭也受侵犯的中、晚期喉癌，切除范圍較大，術后恢復時間也較長。隨著對喉解剖、病理的深入研究，對喉癌局部擴散規律的進一步了解以及喉外科技術的不斷進步，使本來需要做喉全切除手術的一部分中、晚期喉癌患者，可行喉部分切除術，在保證根治腫瘤的前提下，保留了喉的功能［2～4］。環－舌骨固定術由Mager和Rieder在1959年提出、1971年Alajmo等［5］主張保留杓狀軟骨的術式，1974年Piquet等［6］加以改進，保留會厭上1／3、環狀軟骨、一側或兩側杓狀軟骨與舌骨吻合固定。上世紀80年代早期法國教授Laccourreye［7］系統提出喉環狀軟骨上部分切除術及喉重建方法——環舌固定術和環舌會厭固定術，并于1990年正式公布于世。該技術的特點是能在根治腫瘤的同時獲得穩定的喉功能重建。

喉的環杓單元是維持喉功能的重要解剖結構，包括杓狀軟骨、環狀軟骨、完整的環杓關節、環杓后肌、環杓側肌、喉返神經和喉上神經，因此，在術中至少保留一側完整活動的環杓關節是這一術式的前提，甲狀軟骨、聲門旁間隙、會厭前間隙、會厭則被切除。SCPL－CHP的手術適應證各家不一，聲門下浸潤未超過1 cm，向上未侵及會厭前間隙及舌根，病變較輕一側的杓狀軟骨正常，用該方法都能完整的切除腫瘤［3］。通過本組病例體會到該術式適應證為：①喉癌累及舌骨水平以下的會厭、雙室帶、雙聲帶，一側杓狀軟骨未受累；②有一側聲帶固定和／或會厭受侵的聲門上和聲門型T3病變；③有限的甲狀軟骨受侵的T4病變；④前聯合病變，并有會厭前間隙受侵的T3期腫瘤。禁忌證為：①雙側杓狀軟骨受累；②聲門下侵犯較遠＞1 cm；③環狀軟骨受侵；④侵及大部甲狀軟骨板；⑤腫瘤侵及舌根及喉外肌。

能否拔除氣管套管是衡量喉切除及功能重建術是否成功的重要指標之一。由于SCPL－CHP術式保留了環狀軟骨和杓狀軟骨作為新喉的支架，保留了一側杓狀軟骨及其正?；顒有?，當其外展時，新聲門加寬，呼吸道面積加寬，從而提高了拔管率；保留了喉返神經及杓狀軟骨，使吞咽保護功能得以加強，從而減少了誤吸發生率；杓狀軟骨的存在使發聲功能也有所改善，從而使患者的生存質量明顯提高。本組患者拔管成功率100%，與周梁［3］報道的結果相近。為了提高拔管率，術中、術后應該注意：①術中避免喉返神經的損傷，在游離需保留的杓狀軟骨側環甲關節時應在甲狀軟骨下角根部切斷，并按需要分離關節，則可避免喉返神經損傷；②創面應修復或覆蓋，以免術后喉腔肉芽增生；③杓間區黏膜避免切除過多，杓狀軟骨處縫合不宜過緊，以免限制杓狀軟骨活動；④重建杓狀軟骨時，軟骨及黏膜不得過大、過厚，避免黏膜瓣的形成或聲門區雍腫而造成新喉狹窄；⑤術后盡可能早期堵管，Bron等［8］也認為氣管造瘺口的盡早關閉對刺激環杓關節的活動、防止誤吸及提早拔管有重要作用。

吞咽功能的恢復及預防誤吸取決于梨狀窩黏膜的保留和吞咽反射的存在，術中應注意：①游離、松動喉體時避免損傷喉返神經，促使新喉反射形成及杓狀軟骨的正常活動；②修復杓狀軟骨時盡量保持其前傾位，避免其向后移位；③術中梨狀窩黏膜應盡量保護，修復時適度向前縫合以減少術后誤咽；④術后要特別注意保持頭部前傾15～30°，可避免發生喉咽腔裂開及環狀軟骨與舌骨脫開后所造成的嚴重并發癥。文中22例患者在術后18～37天均拔除胃管，恢復正常吞咽功能。

基頻（F0）是指聲帶周期性振動的最低固有頻率，jitter、shimmer主要反映嗓音信號的瞬時變化情況，病理嗓音較正常嗓音jitter、shimmer值更高；標準化噪聲能量（NNE）反映發聲時由于聲門完全關閉而產生的擾動噪聲的能量，直接反映聲門的閉合程度。從本文資料看，患者術后一年F0較術前無明顯變化，說明新聲帶組織的張力和質量仍較差；NNE值較術前無明顯改變，說明聲門閉合仍差，其原因可能為手術切除喉體組織范圍大，術后喉腔有明顯的解剖形態學改變，發聲共振體改變較大，而修復后為提高拔管率又往往需保持喉腔寬敞，雖經重新塑形但由于缺失聲門前聯合等重要發聲結構，術后1年新喉假聲門漏氣仍較重，故標準化噪聲能量值仍無明顯改善。術后1年jitter、shimmer術后1年較術前下降，說明術后修復的聲門區由于新的“軟杓狀軟骨”的代償性增生而部分改善了新喉的發聲功能。喉部分或大部切除術后的患者，其發聲依賴于健側的小部分或大部分聲帶與對側修復的黏膜、肌組織肌瓣接觸震顫，振動的穩定性和規律性需通過缺損及肌瓣修復后的塑形改造逐漸改善。而SCPL－CHP由于是在僅保留一側杓狀軟骨的基礎上重新造出新的“聲門”，其需要的重新塑形時間較長，通過觀察，一般經過近2年后，喉局部水腫消除，縫線脫落，聲門后聯合閉合不斷改善，重建的聲門裂形態漸近于正常形狀，jitter、shimmer逐漸降低，發聲基本穩定，音質有所改善［9］。

本組患者均為T3期及部分T4期中、晚期喉癌，采用SCPL－CHP并I期喉發聲功能重建術后患者能很快拔除氣管套管和鼻胃管并發音，術后隨訪3年未見腫瘤復發，患者術后生存質量明顯高于喉全切除術者。當然，限于本組病例數較少，術后5～10年生存率尚需繼續隨訪觀察，但本術式治療環狀軟骨區尚正常的聲門及聲門上區中、晚期喉癌患者，在徹底切除腫瘤的同時，又能重建喉發聲功能，具有廣泛臨床應用前景，值得推廣。

1 魏宏權，郭星，楊懷安，等.語言可懂度在喉癌術后發音功能評價中的作用［J］.中國醫科大學學報，2000，29：298.

2 周梁.保留喉功能的喉癌外科治療［J］.聽力學及言語疾病雜志，2010，18：2.

3 周梁.喉環狀軟骨上部分切除術治療喉聲門上型癌［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，12：205.

4 Holsinger FC，Laccourreye O，Weinstein GS，et al.Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes［J］.J Am Coll Surg，2005，201：809.5 Alajmo E，Polli G，Salimbeni C.Reconstructive laryngectomy［J］.J Laryngolotol，1985，99：463.

6 Piquet JJ，Chevalier D.Subtotal laryngectomy with crico－hyoido－epiglottopexy for the treatment of extended glottic carcinomas［J］.AmJ surg，1991，162：357.

7 Laccourreye H，Laccourreye O，Weinstein G，et al.Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy：a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1990，99：421.

8 Bron L，Brossard E，Monnier P，et al.Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy and cricohyoidopexy for glottic and supraglottic carcinomas［J］.Laryngoscope，2000，110：627.

9 于萍.Antoine G.嗓音的客觀多參數分析與主觀聽覺分析相關性的研究［J］.聽力學及言語疾病雜志，2003，11：161.

（2010－03－30收稿）

（本文編輯 周濤）

The CIinicaIResearch of SCPL-CHP for Treating the Mid and Late Stage LaryngeaI Carcinoma and Voice EvaIuation after the Operation

Cong Linhai，He Xiaoguang，Li Yuxiao，Wang Fuke，Zhong Ling
（Department of OtorhinoIaryngoIogy，The First AffiIiated HospitaI of Kunming MedicaI CoIIege，Kunming，650031，China）

Objective To study the long term results of SCPL－CHP for laryngeal cancer.Methods The long term results of SCPL－CHP were analyzed in 22 patients with squamous cell carcinoma of larynx（stageⅢ16 cases，Ⅳ6 cases）.The long term results of operation and glottic reconstruction were evaluated by Postoperative Visiting，semi－quantitative Speech Intelligibility analysis and Electroglottograph（EGG）.ResuIts The time of decannulation was from 14 days to 32days（mean 22 days）.The time of removing feeding tube was from 25 days to 57 days（mean 41 days），and the decannulated rate was 100%.All 22 patients could communicate with their artificial voice.The speech intelligibility of 19 cases was more than 95%，and 3 cases were more than 90%.EGG parameters were checked after 2 years.F0 and NNE were not significantly different，and Jitter and Shimmer significantly reduced.3－years survival rate was 95.45%.ConcIusion SCPL－CHP can apply to patients with advanced laryngeal cancers with the survival rate more than 3 years compared with total larygectomy，and also can be used for retained laryngeal phonation.It is a proper and practical surgical therapy for laryngeal cancer and should be widely applied.

Supracricoid partial laryngectomy－Cricohyoidopexy（SCPL－CHP）； Laryngeal carcinoma；Speech Intelligibility； Electroglottograph

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.008

R739.6

A

1006－7299（2011）01－0025－04

1 昆明醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉－頭頸外科（昆明 650032）作者簡介：叢林海，男，黑龍江人，主治醫師，主要從事頭頸腫瘤基礎及臨床研究。

何曉光（Email：hexg1018＠yahoo.com.cn）