食管癌淋巴結轉移的螺旋CT術前評估價值

黃葉明 林清池 段少銀

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，淋巴結轉移又是食管癌的首發轉移方式，有無淋巴結轉移、淋巴結轉移的范圍及數量對食管癌的預后有很大的影響，因此治療前螺旋CT檢查判斷淋巴結轉移與否，對臨床確定治療方案有著重要的意義[1，2]。此文對60例經手術和病理證實的食管癌的CT影像資料進行回顧性分析螺旋CT在食管癌術前淋巴結轉移診斷的臨床價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2006年3月至2009年12月間資料完整，經手術和病理證實的食管癌患者60例，其中男41例，女19例，年齡37～85歲，平均年齡(59±2.3)歲。

1.2 臨床表現 早期患者可僅有咽下食物哽噫感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼和食管內異物感。典型臨床表現為進行性吞咽困難，患者可有消瘦、脫水、聲嘶及頸部腫塊。

1.3 CT檢查 CT檢查使用Simens公司的Plus 4型全身螺旋CT機，GE公司的Light Speed16/64多排螺旋CT掃描機進行掃描，均行增強掃描，患者檢查前禁食6 h以上，掃描前10 min肌內注射654～220 mg，口服飲水800～1000 ml。掃描范圍包括下頸部、胸部及上腹部。增強注射非離子型造影劑歐乃派克300 mgI/ml)100 ml，掃描包括二期掃描;注射速度:3 ml/s，延遲45 s掃描，部分患者延遲至50～60 s。將原始數據重建為層厚1.25 mm，層間隔1 mm，應用多平面容積重建(MPR)進行圖像處理和分析。觀察患者食管癌的CT表現及淋巴結轉移的情況，并將影像診斷結果與病理結果對照，并綜合目前淋巴結轉移的標準(氣管食管溝淋巴結短徑大于5 mm、其余區域淋巴結及腹腔淋巴結短徑大于10 mm)，評價其對食管癌術前診斷的價值。

2 結果

60例中胸上段14例，胸中段32例，胸下段(包括腹段)14例，長度2～10 cm，其中≤3 cm 6例，3 cm＜～≤5 cm36例，≥5 cm18例;鱗癌56例，腺癌2例，腺鱗癌1例，小細胞癌1例。病變食管厚度0.7～3 cm，其中0.7～1.5 cm 32例，1.5～2.5 cm 23例，大于2.5 cm5例。術中共廓清淋巴結571枚，轉移115枚，其中≤8 mm 3枚，8 mm＜～≤10 mm 11枚，10 mm＜～≤20 mm 79枚，≥20 m 22枚;上段23枚，中段65枚，下段27枚。胸上段食管癌主要轉移至鎖骨上組(8/42)、右上氣管旁組(4/23))、左上氣管旁組(3/18)、右下氣管旁組(3/22)，食管旁組(5/30);胸中段食管癌轉移部位按發生率較多部位為主動脈窗組(13/59)、右下氣管旁組(14/61)、隆突下組((21/87)、食管旁組(12/49)等，下行轉移主要位于賁門旁組(3/20、胃左動脈旁組(2/8)等;胸下段食管癌以腹腔轉移為主，主要轉移至胃左動脈旁組((13/63)、賁門旁組(5/41)、腹腔動脈旁組(3/27)、胃小彎組(1/4)，轉移到縱膈右下氣管旁組(3/12)、主肺動脈窗組(2/5)。診斷117枚淋巴結轉移為陽性，正確診斷102枚，15枚誤診(4例8～10 mm，11例10～20 mm，為炎性淋巴結腫大)。13例漏診(3例小于8 mm，9例8～10 mm，1例10 mm，增強掃描均無強化)。以轉移淋巴結為研究對象，螺旋CT診斷淋巴結轉移的敏感性88.7%、特異性96.7%、準確性95.1%、陽性預測值87.2%、陰性預測值97.1%、漏診率11.3%、誤診率3.3%(表1)。

表1 螺旋CT與病理診斷縱膈淋巴結轉移真假陽性、陰性表。

3 討論

淋巴結轉移是食管癌擴散的重要方式之一，全段食管具有豐富的淋巴管網絡而又缺乏漿膜層，導致在食管癌確診同時已有很高的縱隔內、淋巴結轉移發生率(60% ～80%)[3，4]。王毅[5]文獻報道胸段食管癌發生淋巴結轉移達58.6%。林若伯等(2000)總結200例標本中，有淋巴結轉移者109例，占54.5%;手術共清除淋巴結1660個，其中243個有轉移，占14.6%。本組病例中術中共廓清淋巴結571枚，轉移115枚，占20.1%。淋巴結轉移狀況又是影響預后的重要因素。文獻報道，無淋巴結轉移或僅第一站單個淋巴結轉移的食管癌患者行根治術，5年生存率為50.9%，第一站2個以上淋巴結轉移的患者5年生存率為29.0%，有2個區域淋巴轉移的患者無一例存活4年[6]。本組資料以橫斷面圖像為基礎，充分利用三維成像可在判斷淋巴結有無轉移時，綜合橫斷、三維及增強圖像多方位、多角度的顯示淋巴結的大小、形態和內部結構的優點，提高了淋巴結轉移的診斷正確率。

食管壁的淋巴結構分為黏膜和黏膜下層的淋巴網或淋巴叢及肌間淋巴網或淋巴叢兩組且彼此交通，因此食管癌淋巴結轉移具有多向性，可向食管旁、縱隔、頸部及腹腔淋巴結轉移;同時淋巴結引流主要沿縱行方向[7]，而且向上擴散遠比向下的距離長[8]。胸段食管癌多先轉移到腫瘤相應部位食管旁淋巴結，然后沿著淋巴引流方向在食管的淋巴管內上下雙向流動;病變所在段及相鄰段食管旁淋巴結未發生淋巴結轉移，而在更遠處發生區域淋巴結轉移則稱為跳躍性轉移[9]，盛李明[10]文獻報道其比例達4%。胸上段食管癌以上行性轉移為主[11]，主要沿食管旁淋巴結轉移至鎖骨下動脈旁、氣管旁、喉返神經旁、頸深及鎖骨上淋巴結;本組資料也證實，胸上段食管癌主要上行轉移至鎖骨上淋巴結(8枚)、右上氣管旁組(4枚)、左上氣管旁組(3枚)、右下氣管旁組(3枚)，同時也出現下行轉移至腫瘤部位上下食管旁(5枚);胸中段癌既可轉移到胸上段食管旁、肺門、隆突下、心包旁、頸深、鎖骨上淋巴結，也可向下轉移至賁門旁、胃左動脈旁等胃周圍淋巴結，本組資料中胸中段食管癌淋巴結轉移主要上行轉移至主動脈窗組(13枚)、右下氣管旁組(14枚)、隆突下組((21枚)、食管旁組(12枚)等，而部分下行轉移至賁門旁組(3枚)和胃左動脈旁組(2枚)。胸下段癌以下行轉移居多，本組資料中主要轉移至胃左動脈旁組((13枚)、賁門旁組(5枚)、腹腔動脈旁組(3枚)、胃小彎組(1枚)，轉移到胸腔也少，如右下氣管旁組(3枚)、主肺動脈窗組(2枚)。但有文獻[12]報道可以有20.7%的胸段食管癌可同時出現頸胸腹三區域淋巴結轉移。因此要達到徹底切除原發灶和清除淋巴結的目的，淋巴結轉移與否及手術路徑及淋巴結清掃范圍的選擇就顯得十分重要。擴大食管切除及頸胸腹三野或胸腹二野淋巴結清掃術的開展明顯提高了中、晚期食管癌患者的5年生存率[13]。胸上段食管癌應行縱隔和下頸部淋巴結清掃術;胸下段食管癌淋巴結清掃重點在胸腹部[14]，下頸部清掃可酌情施行，因此，對淋巴結引流區域進行螺旋CT檢查就顯得極為重要也是必需的。

淋巴結是否轉移的CT診斷包括觀察淋巴結的形狀、大小、密度、邊緣及強化特征。目前操作性強且得到普遍認可的方法是測量淋巴結的大小。橫斷面上最大短徑≥1 cm(有文獻為 8 mm)是目前應用最多的診斷標準[15]，文獻報道[16]有下列情況，淋巴結轉移也應該被懷疑:大于5 mm的鎖骨上的淋巴結;大于6 mm的膈腳后淋巴結;大于8 mm的肝胃韌帶淋巴結;大于10 mm的大部分食管旁淋巴組的淋巴結。其他縱隔區域淋巴組及上腹部淋巴組的多發的小淋巴結也同樣應該被懷疑[17?，本組病例中，介于8～10 mm淋巴結9枚轉移出現漏診，4枚誤診轉移;漏診3枚小于8 mm轉移淋巴結及1枚10 mm轉移淋巴結。轉移淋巴結在螺旋CT圖像上由于轉移灶在淋巴結內生長，穿透淋巴結包膜向外浸潤，部分淋巴結會出現互相融合、邊界模糊征象;而轉移的淋巴結密度均較低，考慮與血供差有關:增強后轉移淋巴結可呈環形強化，是中央部壞死而周邊強化所致。另外由于有些患者的淋巴結腫大是因炎癥或感染性引起而導致假陽性，本組病例中11枚11～20 mm炎性增大淋巴結誤診為轉移。假陰性結果出現，是因為有些正常大小的淋巴結(本組病例中13枚漏診)可能已有隱匿癌組織的存在，食管旁的小淋巴結也很難與原發腫瘤組織區別開，而導致假陰性的出現[18]。

總之，由于食管是一個長管狀器官，貫穿于頸部、胸腔及腹腔，各段食管癌的淋巴結轉移主要是區域性的[19]，各區域淋巴結轉移狀況又直接影響著預后。如Shimada等[20]分析發現不同淋巴結轉移區域數的5年生存率如下:0區域:69%;1個區域:50%;2個區域:29%;3個區域:11%。而螺旋CT檢查，尤其是增強掃描及三維重建在顯示食管癌淋巴結轉移方面有明顯的優越性，可以了解有無淋巴結轉移及其哪個區域淋巴結出現轉移及可以更直觀的顯示病灶及淋巴結的大小、形態結構及與鄰近器官的關系。本組資料中，多層螺旋CT診斷淋巴結轉移的敏感性88.7%、特異性96.7%、準確性95.1%。從而給予臨床術前進行正確的評估腫瘤能否根治性切除、預后及治療方案的制定提供理論依據，特別是對可否手術及手術方式的選擇具有十分重要的臨床價值，故應作為術前的常規檢查。

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