128層螺旋CT血管成像診斷胡桃夾綜合征

安徽醫科大學第二附屬醫院放射科（安徽 合肥 230601）

姚文君 鄭穗生

128層螺旋CT血管成像診斷胡桃夾綜合征

安徽醫科大學第二附屬醫院放射科（安徽 合肥 230601）

姚文君 鄭穗生

目的 總結胡桃夾綜合征的128層螺旋CT血管造影（CTA）表現特征，探討CTA診斷優勢。方法回顧性分析10例明確診斷為胡桃夾綜合征患者的臨床及CTA資料。結果10例中有9例因腸系膜上動脈與腹主動脈夾角（α）變小所致，14.0°≤α≤24.5°，1例因左腎靜脈走行于腹主動脈和脊柱之間且明顯受壓所致，左腎靜脈近腎側擴張段前后徑（b）與左腎靜脈狹窄段前后徑(a)之比為3.03≤b/a≤5.00；7例伴有十二指腸淤滯癥，3例清晰顯示側支循環。結論胡桃夾綜合征CTA圖像上具有特征性，具有診斷意義。

胡桃夾綜合征；CT血管成像

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）也稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome），以往診斷主要依靠超聲。近年來，由于128層CT血管成像（CTA）廣泛用于臨床，利用三維血管成像及冠矢狀面重建，可以測量腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA）與腹主動脈(abdominal aorta，AO）之間的夾角，并清晰顯示左腎靜脈（left renal vein，LRV）受壓情況、腸系膜上動脈與周圍結構的關系以及側支血管的情況。本文通過總結10例胡桃夾綜合征患者臨床癥狀及CTA發現的異常，評價其應用價值。

資料與方法

1.1 臨床資料搜集本院2010-2011年確診為胡桃夾綜合征的患者10例，其中男性7例，女性3例，年齡20-70歲，平均年齡為（40.9±17.0）歲；5例因無痛性血尿、蛋白尿就診，3例因進行性消瘦、腹脹、嘔吐就診，1例因左腰部不適，1例因其他原因在行腹盆腔增強掃描中無意發現。

1.2 方法采用GE 64排128層螺旋CT機，ADW4.4工作站。自膈頂掃至盆腔底部，增強掃描采用高壓注射器，團注對比劑（碘帕醇 370 mgI/mg）90ml，注射速率5ml/s，利用自動閾值跟蹤觸發技術，選取雙側腎動脈分叉上方為興趣點，當血管內CT值超過100HU時，行動脈期掃描，再分別延遲25s及60s行門脈期及平衡期掃描，層厚0.625mm，掃描后圖像傳至ADW4.4工作站進行圖像后處理，采用容積再現技術(volume rendering, VR)、多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)、曲面重建(curved-planar reconstruction, CPR)以及最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)，從不同角度觀察腹主動脈與腸系膜上動脈之間的位置關系，并于矢狀面測量腸系膜上動脈后壁與腹主動脈前壁之間夾角（α），薄層橫斷面圖像測量左腎靜脈通過夾角且受壓處最窄處前后徑（a），左腎靜脈近腎段擴張處前后徑（b）。

結 果

所有患者腹主動脈及其大分支均清晰顯影，VR血管相立體直觀顯示腹主動脈、腸系膜上動脈及左腎靜脈之間的關系（圖1）。10例患者中有9例腹主動脈與腸系膜上動脈夾角為14.0°≤α≤24.5°(圖2），平均值(18.4±3.1)°，1例系因左腎動脈走行于腹主動脈與脊柱間且明顯受壓所致，故與α無關；左腎動脈受壓前擴張段前后徑比受壓處前后徑為3.03≤b/a≤5.00,平均值(4.34±0.56)（圖3）；9例因α變小所導致的NCS中有7例同時伴有十二指腸淤滯癥（圖4）；10例中有5例同時伴有左腎增大或稍增大，2例女性患者均可見左側卵巢靜脈擴張，子宮周圍明顯迂曲靜脈叢（圖5、6），考慮與左腎靜脈回流受阻、壓力升高有關，1例男性患者雙側腰靜脈增粗（表1）。

討 論

廣義的“胡桃夾”綜合征（nutcracker syndrome，NCS）即左腎靜脈壓迫綜合征（left renal vein entrapment syndrome），分為前“胡桃夾”及后“胡桃夾”[1]。前“胡桃夾”，也稱狹義“胡桃夾”綜合征，指腸系膜上動脈（SMA）與腹主動脈（AO）夾角之間的間隙變小，左腎靜脈受到擠壓而引起左腎靜脈高壓，從而引起一系列相應的癥狀，本組中有9例為NCS；后“胡桃夾”綜合征是指左腎靜脈走行于腹主動脈與脊柱間，并受到兩者擠壓，本組中1例為此型。

NCS可發生于任何年齡，但主要好發于青春期，其次為中年女性[2]。當臨床癥狀有反復發作的血尿和直立性、運動性蛋白尿（多為無癥狀性和突發性），排除其它器質性病變后，應高度懷疑NCS。NCS發病原因主要是當LRV受壓、回流受阻時，左腎靜脈壓力升高，管腔擴張，造成左腎淤血，從而引起血尿、蛋白尿。腹部或脅腹部疼痛是除血尿蛋白尿外第二常見的臨床癥狀，久坐、久站及運動等常使其加重[3、4]，有時可放射至臀部及大腿中后部。也有部分患者因左腎靜脈受壓影響生殖靜脈回流、盆腔靜脈叢開放而出現臨床癥狀就診，男性表現為左側精索靜脈曲張，女性表現為左側腰痛、盆腔不適合月經增多等。此外，NCS多伴發十二指腸淤滯癥（duodenal stasis,又稱Wilkie病）[5]，這是由于十二指腸水平部走行于LRV下方、SMA與AO之間，當SMA與AO間夾角明顯變小時，十二指腸水平部有時也會收到壓迫，導致內容物通過障礙，胃及受壓近端十二指腸不同程度擴張，臨床表現為嘔吐、消瘦等，本文7例NCS伴十二指腸淤滯癥患者中有3例因明顯消化道癥狀就診，其余4例詢問病史均表現為不同程度的腹脹、消瘦。此外文獻報道，有患者同時伴有高血壓[6]。

20世紀80年代起，超聲以其無創、簡便、經濟的優點成為診斷本病的首選[7、8]。但是，超聲的缺點是其測量SMA與AO之間角度受到檢查時探頭加壓是力度的影響，對于顯示側支循環也不理想，并且對于是否伴有十二指腸淤滯癥也無法觀察。DSA雖然可以觀察其夾角、受壓擴張段情況及有無側支循環，并且可以于檢查時測量LVR壓力，但因其價格昂貴、有創、不宜操作，不能廣泛用于臨床。

表1 10例胡桃夾綜合征患者CTA測量結果及伴隨征象

近年來，128層CT血管成像以其無創、價格適中、覆蓋范圍大、掃描速度快等優點[9]成為檢查胡桃夾綜合征的主要方法。本文通過10例NCS患者的CTA表現并結合有關資料，總結了CTA診斷胡桃夾綜合征的要點：①觀察有無泌尿系其他病變，排除器質性病變引起的血尿。②測量SMA與AO之間的角度：正常解剖上SMA與AO之間的角度是45-60°，國內有學者研究得出正常人該角度61.1°±21.4°[10]，普遍認為當夾角<35°時對診斷NCS有一定意義[11]，但是該角度會受體位因素影響，不能單獨作為診斷依據，但。本組資料中此夾角均較小，平均值(18.4±3.1)°。③測量左腎靜脈擴張部位內徑與狹窄部位內徑之比：目前普遍認可的標準是[11]—左腎靜脈擴張部位內徑與狹窄部位內徑之比≥2，當>3時有明確診斷價值。本組10例該比值均大于3，平均(4.34±0.56)，直接反應了左腎靜脈有無受壓以及受壓程度。④觀察側支循環開放：有7支靜脈回流匯入左腎靜脈,包括生殖靜脈、輸尿管靜脈、腎包膜靜脈、第2和第3腰靜脈、腎上腺靜脈、膈下靜脈[12]，故當左腎靜脈受壓時，這些靜脈和側支循環也回流不暢、增粗迂曲，它間接反映了左腎靜脈壓力的升高，因此側支循環開放是診斷NCS的肯定條件[13]。本組10例中有2例女性患者可見明顯增粗的左側卵巢靜脈，雙側子宮旁見多發增粗迂曲靜脈叢，1例男性患者伴有雙側腰靜脈明顯增粗，均提示左腎靜脈高壓，導致這些靜脈回流不暢，側支循環開放。⑤觀察有無十二指腸淤滯癥：本組9例因夾角α變小導致的NCS中有7例腸系膜上動脈明顯壓迫十二指腸水平部，導致其管腔狹窄，內容物通過不暢，胃及受壓近端十二指腸可見大量食物潴留。這是由于十二指腸水平部走行于SMA與AO之間，且位于LRV下方，其通過處SMA與AO之間的間隙必然比LRV通過處大，當十二指腸水平部為SMA所壓迫時，左腎靜脈必然也會受壓。因此，若患者因嘔吐消瘦就診時，在排除了其他器質性病變的同時，不能忽略其罹患胡桃夾綜合征的可能。⑥CTA由于具有掃描范圍大、血管顯示清晰的特點，可以全程清晰顯示左腎靜脈進入下腔靜脈前的走行，對發現左腎靜脈走行于主動脈與脊柱之間的后“胡桃夾”綜合征有獨特優勢。

綜上所述， 128層螺旋CT血管成像以其無創性、掃描范圍大，多平面多角度成像的優勢，對胡桃夾綜合征所表現出的影像學異常，可以從不同角度更加清晰準確觀察，是目前診斷胡桃夾綜合征最為準確、簡便、有效的方法。

圖1 VR相，立體顯示腹主動脈、腸系膜上動脈與左腎靜脈之間關系。圖2 矢狀位重建，測量腸系膜上動脈與腹主動脈夾角為14°。圖3 橫斷面，左腎靜脈走行于腹主動脈與腸系膜上動脈之間，且明細受壓，受壓前擴張段前后徑為10.6mm，受壓處前后徑為2.4mm。 圖 4 橫斷面，腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部（白箭頭），致其管腔明顯狹窄。圖5、6 矢狀位MIP及橫斷面，左側卵巢靜脈明顯增粗，且子宮旁靜脈叢明顯迂曲擴張（白箭頭）。圖7 橫斷面，左腎靜脈走行于腹主動脈與脊柱之間，其管腔明顯受壓變窄，左腎靜脈受壓前管腔擴張。

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The Diagnosis Value of 128 Multi-slice Spiral CT Angiograghy in Nutcracker Syndrome

YAO Wen-jun, ZHENG Sui-sheng. Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230601, China

ObjectiveTo summarize the features of nutcracker syndrome on 128 multi-slice Siral CT Angiograghy.MethodsThe clinical and the CTA data of 10 cases of clinically diagnosed NCS, were retrospectively analyzed.ResultsThe angel（ α） between superior mesenteric artery and abdominal aorta of 9 patients become smaller(ranged from 14°≤α≤24.5°). One case was diagnosed because LRV passed through between abdominal aorta and spine and was compressed. The ratio of the diameters of proximal dilated LRV and narrowed LRV ranged from 3.03 to 5. Seven cases had duodenal stasis. Collateral vein were detected on 3 cases.ConclusionThe nutcracker syndrome on CTA is characteristic and CTA is helpful for its diagnosis.

nutcracker syndrome; CT Angiograghy; CTA

R692.9；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.006

姚文君，女，影像醫學與核醫學，醫師，主要研究方向為影像學新進展。

鄭穗生

2011-10-31