縱隔少見惡性腫瘤的CT及PET/CT診斷

廣州醫學院第一附屬醫院放射科（廣東 廣州 510120）

陳鏡聰 李新春 陳妙玲趙康艷 曾慶思 鄧 宇

縱隔少見惡性腫瘤的CT及PET/CT診斷

廣州醫學院第一附屬醫院放射科（廣東 廣州 510120）

陳鏡聰 李新春 陳妙玲趙康艷 曾慶思 鄧 宇

目的 探討縱膈少見惡性腫瘤的CT及PET/CT表現，提高術前診斷率。方法回顧性分析經病理證實的縱膈少見惡性腫瘤28例，28例均行CT平掃及增強掃描，其中5例一周內行18-FDGPET/CT檢查。 結果 28例中，男24 例，女4例，平均年齡42歲。包括胸腺癌9例，上皮來源性惡性腫瘤9例，生殖源性腫瘤7例，惡性孤立性纖維瘤、惡性節細胞嗜鉻細胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例。CT平掃為單發巨大等低密度軟組織影，平均大小為8.3 cm，3例病灶內見脂肪影，4例病灶中央伴斑點狀鈣化；3例呈圓形或卵圓形，25例呈分葉狀；25例邊緣不清，3例邊緣尚清晰；增強呈中度或明顯強化，8例伴壞死無強化區。5例縱膈及肺門淋巴結轉移，2例胸膜轉移，8例胸腔積液，1例胸椎骨轉移。PET的SUV值平均12.4（范圍4.7-17.8）。結論縱膈少見惡性腫瘤多具有惡性腫瘤的共同特征，CT表現多無特征性，但CT檢查能清晰顯示腫瘤大小、密度、邊緣及對周圍組織的侵犯，SUV值呈高攝取，CT與PET/CT相互結合有助于提高診斷率。

惡性腫瘤；縱膈；計算機斷層；PET/CT

縱膈少見惡性腫瘤僅占胸部腫瘤的3%[1]，臨床缺乏特異性，極易誤診。術前CT及PET/CT檢查在縱膈腫瘤診斷中具有重要價值。本文總結了28例縱膈少見惡性腫瘤的臨床及影像學表現，旨在提高對本類疾病的認識，提高術前診斷準確率，為臨床選擇合適的治療方案及療效評價提供客觀信息。

材料與方法

1.1 臨床資料收集本院經手術或穿刺活檢病理證實的28例少見縱膈惡性腫瘤，其中25例行手術治療，3例穿刺活檢。包括胸腺癌9例，上皮來源性腫瘤9例，惡性生殖源性腫瘤7例，其他少見惡性腫瘤3例。25例患者出現咳嗽、咳痰、咯血、氣促、胸悶、氣短及胸痛。3例患者無任何臨床癥狀，為體檢發現。惡性生殖細胞瘤7例中2例AFP明顯升高（39012ng/ml，77395ng/ml），5例未行AFP檢查。

1.2 CT檢查方法使用東芝Aqulion 16排多層螺旋CT(Toshiba，Japan）對所有患者行胸部平掃及增強掃描，具體掃描參數如下：管電壓120kV，管電流30-90mAs。視野（FOV）320mm×320mm，采集矩陣512×512，采集層厚為2mm，圖像層厚7mm。增強掃描使用濃度為300mg/ml的非離子碘對比劑，劑量為1.1-1.2ml/kg，采用高壓注射器以3.2ml/s 的速率注射。

1.3 18-FDG-PET/CT掃描28例中5例患者于CT檢查完一周內采用GE公司Discovery ST 進行全身PET-CT掃描。圖像采集方法應用3D（PET 每個床位2min）或2D（每個床位3.5min）采集受檢者圖像：CT條件為140kV，120mAs，層厚3.75mm，螺距0.875。

結 果

2.1 縱膈惡性腫瘤的臨床特點及病理類型28例患者中，男性24例，女性4例，平均年齡約42歲（范圍16-73歲）。胸腺癌9例（3例鱗狀細胞癌、2例高分化癌、4例病理無分型），其中男8例，女1例。上皮來源性腫瘤9例（3例神經內分泌癌、2例小細胞癌，低分化腺癌、類癌、鱗狀細胞癌及未分化癌各1例）其中男8例，女1例。生殖源性腫瘤7例（2例內胚竇瘤、2例惡性畸胎瘤，胚胎癌及無性細胞瘤各1例、1例未分型）其中男6例，女1例。其他少見腫瘤3例（惡性孤立性纖維瘤、惡性節細胞嗜鉻細胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例），其中男2例，女1例。

2.2 縱膈少見惡性腫瘤的CT表現胸腺癌9例，4例位于前縱膈左側，3例位于前縱膈右側，2例居中瘤體均主要位于前上縱膈。最長徑約6-14cm，7例密度較均勻，2例見低密區；2例伴多發點狀、殼狀鈣化影，均不同程度強化，3例見多發壞死無強化區，基本與周圍組織分界不清，3例包繞周圍血管，1例見胸腔積液。1例縱膈淋巴結轉移，2例胸膜轉移。

上皮來源性惡性腫瘤9例，7例位于前縱膈，1例位于中縱膈，1例位于后縱膈。腫瘤最長徑為7-16cm，平掃密度大部分不均勻，1例鱗狀細胞癌中見斑點狀鈣化，增強后8例不均勻強化，1例較均勻強化，2例見壞死無強化區。4例縱膈淋巴結轉移，其中1例淋巴結壞死，1例胸腔積液，1例胸椎椎體轉移，1例小細胞癌中，病灶位于中后縱膈，與周圍組織分界不清，增強中度強化（圖1、2）。

圖1、2 女，63歲，小細胞癌，后縱隔見一軟組織腫塊，與周圍組織分界不清，圖1：CT平掃密度均勻；圖2：增強動脈期中度強化。圖3-5 女，18歲，無性細胞瘤，右上后縱隔旁一腫塊，分葉狀，圖3：平掃密度均勻，與縱隔分界不清，圖4：增強中度強化，圖5：瘤細胞彌漫分布，大小較一致，瘤細胞胞漿豐富，外界清楚，有團塊狀的核染色質，間質纖維帶見淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成(HE，2×100)。圖 6-8 男，73歲，惡性孤立性纖維瘤，左側縱隔實性腫物，邊界光滑，分葉狀，與縱隔分界清楚，圖6：平掃密度尚均勻，周圍肺組織受壓，圖7：增強腫塊輕度強化，圖8：PET/CT上見一巨大腫瘤內伴結節樣濃聚影，最大SUV介于2.9-4.7之間。

生殖源性惡性腫瘤7例，6例位于前中縱膈，1例位于后上縱膈，腫瘤最長徑為6-15cm，密度大部分不均，邊界大部分不清，增強后不同程度強化，3例見壞死無強化區，3例侵犯周圍組織結構。惡性畸胎瘤主要為實性腫塊，2例均見脂肪，4例見胸腔積液。1例無性細胞瘤位于后縱膈，邊界清晰，平掃密度均勻，增強較均勻強化，腫塊侵犯椎管致髓外硬膜外軟組織腫塊（圖3-5）。

其他罕見惡性腫瘤3例：惡性孤立性纖維瘤、惡性節細胞嗜鉻細胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例，2例位于前縱膈，1例位于后縱膈，最長徑約9-17cm，邊界大部分清晰，平掃密度不均勻，1例見囊性密度，1例見鈣化及分隔，增強均不同程度強化，2例伴中量胸腔積液。1例惡性胸膜纖維瘤位于前中上縱膈，邊界光滑，周圍肺組織明顯受壓，增強輕度強化（圖6-8）。

2.3 縱膈少見惡性腫瘤的PET-CT表現28例患者中5例行PET-CT檢查，SUV值平均值為12.4（范圍從4.7-17.8），腫瘤均見攝取增加和異常濃聚，3例見腫瘤與相鄰組織和血管脂肪間隙消失。

討 論

縱膈少見惡性腫瘤組織來源及種類繁雜，早期多無明顯癥狀，給臨床診斷及治療帶來很多困難。文獻報道其組織學來源主要有：胸腺、神經源性、生殖源性、上皮源性、間葉組織來源及其他不明來源的少見惡性腫瘤，其中來源于胸腺的惡性胸腺癌最常見。有關惡性胸腺癌CT表現報道較少，一般位于前縱膈。Kyung[2]等研究發現胸腺癌腫塊較大，可伴出血、鈣化及囊變，易侵犯臨近組織，蔓延到胸腔內以及常發生胸腔外轉移，可伴有縱膈、肺門淋巴結腫大及膈神經麻痹等。本組9例瘤體均位于前縱膈，且腫塊較大，但未見明確囊變，2例鈣化，1例縱膈淋巴結轉移，2例胸膜轉移，與文獻報道一致。

縱膈上皮細胞癌來源不明，既不來源于縱膈器官也不是來源縱膈外的轉移瘤，且無肺及食管相關腫瘤病史，文獻報道較少。當縱膈發現巨大腫瘤，不均勻強化并出現壞死，周圍組織受浸潤或遠處轉移時，排除常見縱膈惡性腫瘤后，應提示縱膈上皮細胞癌可能。本組9例病理未明確組織來源，未見其它部位原發腫瘤病史，其中6例腫塊密度不均，增強不同程度強化，4例出現淋巴結轉移，1例胸椎轉移，影像學檢查均診斷為惡性占位，與文獻報道符合，確診尚需病理證實。

縱膈生殖性腫瘤主要發生于前縱膈，少數起源于后縱膈。主要包括胚胎癌、精原細胞瘤、內胚竇瘤、混合型生殖細胞瘤及絨毛膜上皮癌[3]。CT表現為前中、上縱膈的巨大實性腫塊，邊緣欠規整，增強掃描為不均勻輕度強化，多數腫瘤內伴多發片狀壞死區，侵犯周圍組織[4]。本組6例位于前縱膈，1例位于后縱膈，2例伴脂肪，均未見鈣化；6例邊緣呈分葉狀，均為中度強化，2例伴少-中量胸腔積液，1例侵犯椎管。內胚竇瘤在成人和兒童均有發病[5]，被認為來自多能性原始生殖細胞[6]，縱膈內胚竇瘤十分罕見，國內僅見個案報道[7、8]。縱膈內胚竇瘤與胚胎中卵黃囊的組織相似，年輕男性多見。Tailuman等報道該病患者體液、血清及腦脊液的甲胎蛋白均升高，有參考意義。本文2例內胚竇瘤均為年輕男性，均位于前縱膈。CT平掃密度不均，均伴胸腔積液，增強不均勻強化。1例AFP明顯升高（39012ng/ml），另一例未行AFP檢查。縱膈畸胎瘤中約3.0%-14.1%為惡性，約占縱膈腫瘤的1.0%-3.6%。本組2例CT表現為前中、上縱膈較大實性腫塊，2例均可見脂肪，增強掃描為不均勻輕度強化，其內伴無強化壞死區，侵犯周圍組織，縱膈、頸部淋巴結轉移，CT對無脂肪的惡性畸胎瘤難以診斷。

縱膈胚胎癌及無性細胞瘤非常罕見。本文各有1例患者。無性細胞瘤表現為右上后縱膈單發分葉狀軟組織腫塊，呈分葉狀，密度均勻，與周圍組織器官分界不清，鄰近胸膜增厚。誤診為神經源性腫瘤。活檢證實為無性細胞瘤。

來源于縱膈的惡性孤立性纖維瘤少見[9]，本組1例CT顯示縱膈巨大實性分葉狀腫塊，與周圍組織分界消失，增強稍強化，CT表現無特征，術前診斷困難，本例誤診為肺肉瘤。

發生在后縱膈的惡性節細胞嗜鉻細胞瘤較少見。腫瘤較易出現壞死、出血、囊變，可能因腫塊較大、供血相對不足或血管變性導致。異位嗜鉻細胞瘤大多血供豐富，多數動脈期實質部分強化與大動脈同步，部分有引流血管，病理證實細胞團之間有豐富血竇，此征象為本病特征之一[10]。本組1例，為中后縱膈巨大實性占位伴多發囊狀低密區及散在點狀鈣化影，增強掃描實質明顯強化，與動脈血管基本同步強化，基本與文獻報道一致。

硬化性脂肪肉瘤極為罕見，本組1例有較多脂肪伴少量實性組織，增強后實性部分強化，術前診斷比較容易。

PET/CT多用在CT 定性困難的患者，惡性腫瘤多表現為放射性異常濃聚，而絕大部分良性病灶不攝取FDG或較少攝取。SUV( 標準攝取值)如果大于2.5、病變周邊模糊、邊緣呈分葉一般為惡性腫瘤的特點。SUV小于2.5者，病灶呈結節片狀或塊狀、絮狀、楔形或條狀病灶，一般認為是良性病變。本文5例PET/CT檢查中，SUV最大值均大于2.5，放射性異常濃聚，結合形態學改變術前均診斷為惡性腫瘤。文獻報道PET/CT對惡性腫瘤的診斷較CT或者PET靈敏度和特異度明顯升高[11]。

總之，縱膈少見惡性腫瘤組織來源復雜，除少數腫瘤(如胸腺癌、脂肪肉瘤及有脂肪的惡性畸胎瘤)具有較明顯CT征象，術前CT可提示診斷外，其它組織來源的惡性腫瘤多表現為體積較大、伴壞死液化，易侵犯鄰近脂肪 及周圍組織，增強不均勻呈中度強化，但組織學診斷尚需依靠病理及免疫組化。

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CT and PET/CT in the Diagnosis of Rare Malignant Mediastinal Tumor

CHEN Jing-cong, LI Xin-chun, CHEN Miao-ling, et al. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou Guangdong 510120, China

Malignant tumor; Mediastinum; X-ray computed; PET/CT

R734.5；R814.42；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.014

陳鏡聰，男，廣東梅州人，在讀研究生。

李新春

[Absrtact]ObjectiveTo investigate CT and PET-CT features of rare malignant mediastinal tumor and improve the preoperative diagnosis rate.Methods28 cases with rare malignant mediastinal tumor confirmed pathologically were retrospectively analyzed. Plain CT scanning and contrast enhancement were performed to all cases, and 18-FDG-PET/CT was performed to 5 cases within a week among them.ResultsAmong all 28 cases, 24 cases were male and 4 cases were female. The average age of patients was 42 years old. All cases were categorized into 6 different tissue sources including thymic carcinoma (n=9), malignant tumors originating from epithelial cells (n=9), tumors originating from germ cells (n=7),malignant solitary fibroma (n=1), malignant pheochromocytoma of Ganglion cells (n=1),sclerosing liposarcoma (n=1). Plain CT scanning showed the single, large and isodense or hypodense mass. The average size was 8.3 cm. Fat density areas were found in 3 cases and stippled calcifications could be seen in 4cases. The masses were round or oval in 3 cases and lobulated in 25 cases. 25 cases showed ill-defined edges, and 3 cases showed fairly welldefined edges. All cases showed moderate or obvious enhancement, and 8 cases also showed zones of necrosis which were not enhanced. 5 cases showed mediastinal and hilar lymph node metastasis, and 2 cases showed pleural metastasis. Hydrothorax was showed in 8 cases, and thoracic bone metastasis was showed in 1 case. The average SUV value was 12.4￡¨ranges were 4.7-17.8).ConclusionRare malignant mediastinal tumors have common features with malignant tumors. CT features of rare malignant mediastinal tumors are not specific, but CT examination can show the size, density, edge and invision to surrounding tissues. The SUV value was highly intaked. It helps to improve the diagnostic rate by combining CT with PET/CT.

2011-04-15