腰椎手術失敗綜合癥的CT表現*

廣州軍區廣州總醫院放射科（廣東 廣州 510010）

歐陜興 李小榮

腰椎手術失敗綜合癥的CT表現*

廣州軍區廣州總醫院放射科（廣東 廣州 510010）

歐陜興 李小榮

目的 探討腰椎手術失敗綜合癥的CT表現及其與臨床癥狀的關系。方法回顧性分析2009年1月至2011年5月共21例行椎板切除手術后失敗綜合癥患者的臨床癥狀及CT檢查的影像學資料。結果硬膜外瘢痕及粘連16例、硬脊囊受壓7例、椎管及側隱窩狹窄13例、椎間盤再膨出或突出7例及椎體滑脫2例、無陽性發現2例。結論硬膜外瘢痕粘連形成是術后失敗綜合癥的主要原因，薄層CT及多平面重建可清楚了解腰椎椎板側切手術后椎間盤及椎管情況，尤其是對硬膜外瘢痕的定位及觀察具有較大的意義，可為臨床治療提供重要的影像信息。

腰椎手術失敗綜合癥；CT；硬膜外瘢痕

腰椎手術失敗綜合癥（failed back surgery syndrome，FBSS）是指在行腰椎椎板切除術或椎間盤摘除減壓術后仍殘留相應的癥狀和體征，如腰部、臀部或下肢的頑固性疼痛或其他不適癥狀，或雖有暫時緩解而后又出現癥狀甚至加重。FBSS發生率國外報道為10%-40%[1]。Thomson S[2]等對100例FBSS患者與類風濕關節炎、骨關節病及纖維肌肉痛患者術后對比研究中發現FBSS患者術后的生活質量明顯低于其它組別，治療費用明顯高于其它組別。因此探討FBSS的原因及如何預防FBSS成為國內外研究的熱點。本文通過回顧性分析本院2009年1月至2011年5月共21例腰椎間盤突出行椎板切除術后復查的住院患者及門診患者的臨床癥狀及CT、MRI資料，探討CT在腰椎手術失敗綜合癥的診斷價值及其癥狀與影像學表現的關系。

資料與方法

1.1 臨床資料根據臨床癥狀及手術史，診斷FBSS患者21例，男13例，女8例，年齡21-72歲，平均年齡41±30歲。4例患者術后無明顯不適，21例均有輕度腰痛癥狀，15例輕度腱反射減弱、臀腿酸麻，12例仍有較重下肢放射痛及麻木等臨床癥狀，13例直腿抬高實驗陽性。4例仍不能從事日常生活，較術前無明顯改善。

1.2 CT掃描和圖像重建采用西門子雙源CT(Somatom Definition)掃描儀，掃描范圍：L2至S1椎體水平，掃描方向：從頭向足側，掃描參數：管電壓120K，管電流370mAs，探測器準直2×32×0.6mm，旋轉時間0.33秒/圈，矩陣512×512。使用Siemens Medical Solutions圖像工作站，行多層面重建（MPR）分別重建出平行于L1-S1各椎間盤的橫軸位像及矢狀面像，層厚2mm，層距2mm。

結 果

21例患者中，主要CT表現有：硬膜外瘢痕及粘連16例：表現為椎板切除處軟組織密度與硬膜及神經根粘連，分界不清；硬脊囊受壓7例、椎管及側隱窩狹窄13例、椎間盤再膨出或突出7例及椎體滑脫2例。無陽性發現2例，CT結果見表1。

討 論

隨著對腰椎間盤突出癥病因和病理過程認識的不斷深入及手術指征的確定，手術方法的選擇和手術技巧均有了很大的改進，但手術效果卻始終不盡如人意。腰椎手術失敗綜合癥（FBSS）成為影響患者術后生活質量最主要的因素之一。

3.1 FBSS的原因多數與手術失誤有關，但亦可發生在一次正確的手術之后。從術前診斷評估、手術方式的選擇、術中的處理及術后恢復鍛煉的各個環節均可能導致FBSS的發生，國內外的文獻對此作了詳細的分析，主要包括：①定位失誤、多節段病變或雙側病變導致術中病變遺漏忽略物理檢查，或對影像檢查如CT及MRI觀察不細致，容易造成手術定位錯誤，或者人為擴大了手術范圍，致使手術失敗率上升。②原有椎管狹窄未解決或繼發椎管狹窄 部分患者術前就已存在椎管狹窄，但術者只注意椎間盤突出而忽略了椎管狹窄的存在，而忽略了側隱窩狹窄。③術中神經根、硬膜及馬尾神經損傷。④術后椎間盤感染。Pande[3]報道繼發性腰椎間盤炎發生率為0.1%-0.3%。⑤術后繼發性脊柱不穩或相關退行性骨改變⑥粘連性蛛網膜炎、硬膜外及神經根周圍纖維增生和瘢痕化 硬膜外瘢痕的發病機理又稱硬膜外纖維化，指在硬膜外腔手術的涉及范圍內形成瘢痕或組織纖維化，是機體的修復反應。

3.2 硬膜外瘢痕與FBSS的關系Fritsch等統計顯示FBSS中約60%為硬脊膜外瘢痕組織過度增生、粘連所致[1]。硬膜外瘢痕增生是FBSS的重要原因之一，North RB、Campbell認為硬膜外瘢痕增生占FBSS的5%-24%，尤其是經皮穿刺椎間盤切除術的發生率約為14%-33%[4]。本資料中，CT及MRI受檢者中觀察到硬膜外瘢痕及粘連分別占61.9%、77.7%，超出國內外報道的比例。引起硬膜外瘢痕的原因很多，其中包括：手術暴露范圍，術中硬膜外血管的出血，硬膜的撕裂，術后硬膜外血腫形成，硬膜外異物，以及術后深部感染、椎間盤炎, 腰椎不穩等[4]。

表1 28例FBSS患者CT檢查結果

圖1 L4左側椎板切除術后1年CT：硬膜外瘢痕形成，椎管及左側隱窩變窄；圖2 L5左側椎板切除術后半年CT：硬膜外瘢痕及粘連形成，左側隱窩變窄及神經根包繞，椎間盤再突出；圖3 L5左側椎板切除術后3月CT：術區血腫形成，脊髓及神經根粘連；圖4 L5左側椎板切除術后2年CT：硬膜外纖維化；圖5 L5右側椎板切除術后1月CT MPR圖：椎管內積氣，硬膜外粘連，右側隱窩變窄及神經根受壓；圖6 L5左側椎板切除術后1年CT MPR圖：椎板切除處硬膜外瘢痕形成。

3.3 腰椎手術失敗綜合癥的影像學診斷CT掃描是腰椎手術前后較普及、常規的檢查方法。術前可觀察椎間盤突出程度、其與硬膜囊神經根的關系及椎體骨質增生及退變情況等，對椎間盤突出伴有鈣化及椎間盤積氣化有很高的敏感性和特異性[6]，術后可觀察椎板切除后繼發性骨性椎管的變化及硬膜外血腫及粘連。MRI具有良好的軟組織分辨力，可清楚地顯示椎管內結構及多種病理改變，如神經根被包繞、椎管狹窄及硬脊膜損傷等，在對硬膜外瘢痕或纖維化的顯示上明顯優于CT。但當硬膜囊前方的瘢痕組織與椎間盤分界不清時，鑒別兩者仍有相當困難。既往研究認為CT及MRI在診斷硬膜外瘢痕或纖維化主要有以下幾個要點[7、8]：①以硬膜外椎板切除側較多見，邊緣粘連不清，包繞硬脊膜囊及神經根，牽拉移向切口處。②硬膜外瘢痕或纖維化密度與黃韌帶、神經根相近，CT密度高于硬脊膜囊, 而低于椎間盤組織。③CT增強掃描尤其是MRI Gd-DPTA增強掃描對硬膜外瘢痕或纖維化顯示具有重要的意義：CT增強后硬膜外瘢痕可有輕至中度強化。而Gd-DPTA增強后,瘢痕組織早期即呈均勻的明顯異常增強,其內被包繞的神經根及再膨出/突出的椎間盤不增強，表現為強化的瘢痕及周圍組織內呈低密度和低信號的無強化區。有報道MRI Gd增強后診斷硬膜外瘢痕準確率達95%[9]。

綜上，我們認為硬膜外瘢痕粘連形成是術后失敗綜合癥的主要原因，薄層CT及多層面重建檢查可清楚了解腰椎椎板側切手術后椎間盤及椎管情況，尤其是對硬膜外瘢痕的定位及觀察具有較大的意義，可為臨床治療提供重要的影像信息。

1.FritshEW,Heisiel J,RouppS.The failed back surgery syndrome: reasons,a report of 182 operative treatments[J]. Spine,1996,21:626-633.

2.Thomson S, Jacques L. Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome[J].Pain practice the official journal of World Institute of Pain, 2009, 9(3):206-215.

3.Pande KC, Pande SK, Babhnl Kar SS,etal. Anatypical presentation of tuberculosis of the spiae[J]. Spinal Coral,1996,19(3):208.

4.North RB, Campbell JN, James CS, et al. Failed back surgery syndrome:5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation[J].Neurosurgery,1991,28:685-691.

5.Songer MN, Rauschning W, Carson EW,et al. Analysis of peridural scar formation and its prevention after lumbar laminotomy and discectomy in dogs[J]. Spine,1995,20:571-580.

6.Bundshuh CV,Stein L,Slusser JH,et al. Distinguishing between scar and recurrent dis cherniated disc in postoperative patients: value of contrast enhanced CT and MR imaging[J].Am J Neuroradio,1990,11:949-958.

7.溫志波,曾盛,梁文. 1腰椎間盤術后癥狀復發的CT分析(附80例報告)[J]. 中國醫學影像學雜志,1997,5(2):78-80.

8.王亞非. 腰椎間盤突出癥術后硬膜外纖維化CT表現[J]. 中華放射學雜志,1991,25:236.

9.舒仁義, 張霞萍. 腰椎間盤術后CT和MRI增強掃描的應用價值[J]. 中國熱帶醫學,2006,6(7):1233-1234.

CT feature of Failed Back Surgery Syndrome*

OU Shan-xing, LI Xiao-rong. Department of Radiology, General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou Guangdong 510010, China

ObjectiveTo investigate CT feature of Failed Back Surgical Syndrome and the relationship between its symptoms and imaging manifestation.MethodsThe clinical symptoms and CT images of 21 patients with failed back surgery syndrome between January 2009 and May 2011 were retrospectively studied.Resultsepidural scar and conglutination(n=16), dural sac compression(n=7), stenosis of vertebral canal and lateral recess (n=13) ,intervertebral discs reherniation or protrusion(n=7), vertebral olisthy(n=2) and no any positive appearance(n=2).ConclusionsThe formation of epidural scar and conglutination is the main reason for FBSS. The condition of intervertebral disc and vertebral canal after laminectomy can be displayed by thin layer CT and MPR. It is greatly useful in the location and observation of epidural scar, which also can provide important imaging information for clinical treatment.

FBSS(failed back surgery syndrome ); CT; Epidural scar

R68；R814.42；R445.2

A

全軍醫學科研“十一五”B類課題項目（編號：06MB162）；廣東省中醫藥局基金項目（編號：060124）

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.018

歐陜興，男，博士，碩士生導師，主任醫師，科主任，主要從事CT、MRI診斷及非血管介入研究。

李小榮

2011-06-17