胸腔鏡腋下小切口輔助對復發性自發性氣胸的療效觀察

楊義鵬，張 磊，唐曉丹，刁 力

(1.解放軍第406醫院 胸外科，遼寧 大連 116041；2.大連市胸科醫院 胸外科，遼寧 大連 116021)

自發性氣胸在胸外科屬于常見病，常規治療有保守治療、胸腔閉式引流、手術治療等。因保守治療等方法并不能去除根本病因，復發率較高，二次復發風險大，所以對于復發性氣胸應及時采取手術治療。電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)是電視胸腔鏡(VATS)的改良方式，近年來得到廣泛關注，但其臨床優勢研究尚少見?，F對大連市胸科醫院2003年4月～2010年4月手術治療的74例復發性自發性氣胸患者進行臨床療效研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市胸科醫院2003年4月～2010年4月采取手術治療復發性自發性氣胸74例患者的臨床資料。其中，45例接受過胸腔閉式引流，21例接受過胸腔穿刺，8例未行有創治療。入院首發癥狀：突發胸痛、胸悶、呼吸困難；查體：視診患側胸廓飽滿，可見氣管健側移位，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱。輔助檢查：CR或CT示：肺壓縮40%～80%，或可見肺大皰形成。根據手術方式不同可分為VATS組、VAMT組及開胸手術(CH)組。各組間患者性別及年齡組成等差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者臨床資料對比

1.2 方 法

VATS 組：患者全麻雙腔氣管插管，于患側腋中線第6肋間隙做切口取為鏡孔，于腋前3～5肋間以及腋后線4～6肋間各做切口為操作孔，術中探查肺部病變，較小者予電凝、氬氣刀或鈦夾處理，較大者應用內鏡切割縫合器切除，術畢采用干紗布摩擦行胸膜固定術，行漏氣實驗，對創面漏氣采取止血紗布覆蓋；VAMT組：患側腋中線第6或7肋間隙做切口為觀察孔，置胸腔鏡。于第3或4肋間隙做4 cm左右切口，在不損傷胸大肌和背闊肌的情況下進入胸腔，撐開器撐開肋骨，進胸后通過胸腔鏡及切口探查。單個肺大皰于基底縫合結扎或電凝處理；肺大皰成團者用切割器切除，對于鏡下處理困難者用卵圓鉗提至切口處理。漏氣實驗及胸膜固定術同VATS組。不閉合肋間，直接縫合各層組織；CH組：采用雙腔氣管插管，后外側切口，長約15～20 cm，第5肋間隙進胸，其余手術方法同VAMT組。3組術畢均再放置上下各1胸管，以利引流。

2 結 果

3組均無死亡病例。術后隨訪12～24個月，無復發。VAMT組手術時間低于VATS組及CH組(P<0.05)，術后引流量、疼痛評分、術后住院時間、置管時間、住院總費用與VATS組比較差異無顯著性意義。CH組各項指標與VAMT組及VATS組比較均有顯著性意義，P<0.05。見表2。

表2 患者術后臨床指標比較

Tab 2 Comparison of therapeutic efficacy indexes after surgery

表2 患者術后臨床指標比較

1)與VATS組及VAMT組比較，P<0.05；2)與CH組及VATS組比較，P<0.05

組別手術時間(min)術后引流量(mL)疼痛評分術后住院時間(d)置管時間(d)住院總費用(萬元)CH組115.5±10.41)494.7±5.51)5.9±1.51)10.2±2.11)5.2±1.31)2.4±0.51)VATS組82.3±6.5287.5±6.22.7±1.25.5±1.73.3±1.61.7±0.3VAMT組65.1±8.52)311.9±3.93.2±1.46.0±2.43.1±1.11.8±0.2

3 討 論

自發性氣胸是指在無外傷或人為因素下臟層胸膜破裂而引起氣體進入胸腔導致胸腔充氣并引起肺部壓縮的一系列改變，可分為原發性和繼發性。目前發病機制尚不明確，但認為主要與肺大皰形成并破裂有關。傳統的治療方法不能去除根本病因，術后復發率尤其是二次復發率極高[1]。復發的自發氣胸患者，由于反復發作，加之既往胸穿、閉式引流、胸腔內藥物注射等治療，造成胸膜增厚、粘連，采用非手術治療可能使肺復張不完全，難以達到治療效果，所以針對已有復發的自發氣胸患者，作者建議立即采取手術治療。

CH手術創傷大，出血多，易出現術后并發癥，尤其是它對術前肺功能要求較高[2]，這也限制了手術的適應證。隨著胸腔鏡技術的成熟，臨床上越來越多地采取VATS治療自發性氣胸，而且治療效果與CH差異并無顯著性意義[3]。且VATS手術切口小、創傷小，手術時間明顯縮短，也減少了術中及術后的出血，對患者肺功能的影響小。Vanderschueren[4]根據肺大皰的情況將自發性氣胸分為4期：I期肺組織無異常；Ⅱ期胸膜肺有粘連；III期肺大皰直徑<2 cm；IV期肺大皰直徑>2 cm。有些病例術前影像學檢查以及CH探查很難發現微小的肺大皰，極易遺留部分肺大皰沒有得到處理，造成術后復發。VATS過程中可對病變組織放大觀察且光源佳，也避免了CH的視覺死角，減少了不必要的損傷和出血，可逐一檢查肺部組織是否存在微小的肺大皰，并且采取相應的處理，可減少術后復發。同時，VATS基本避免了胸腔的暴露，保證了胸腔的相對穩定性，防止外界因素所導致的感染和其他不利影響，減少了手術應激，降低了術后給其他組織器官帶來的繼發影響。本研究也表明VATS組在手術時間、術后置管時間、引流量、住院時間等全面優于CH組。但是VATS也存在自己的局限性，它對麻醉要求很高[5]，需要雙腔氣管插管單肺通氣，術中既要膨肺來觀察是否有漏氣，又需要限制術側肺潮氣量便于操作。在膨肺過程中，也容易擋住鏡野而導致肺大皰遺漏。為便于操作，術中需要限制肺潮氣量，這就影響了患者呼吸、循環功能。同時，由于手術器械的使用限制，對于一些位置特殊的肺大皰處理難度加大，不利于止血，加大了緊急開胸的手術風險。VATS不能直接在直視下對病變肺組織進行操作，要求術者必須熟練掌握胸腔鏡的鏡下操作，難度明顯大于CH。復發性氣胸常有較嚴重的胸膜粘連，對于一些粘連較重的病例置鏡困難，甚至成為VATS的禁忌證[6]。

VAMT是VATS的改良方式，具備VATS所有優點，而且降低了對麻醉的要求，多了術中觀察的角度和處理方式，尤其對胸膜粘連較重的處理，減低了術中的操作難度，避免了不必要的損傷，成為復發性自發性氣胸患者的首選。Takeno[7]認為術后復發性的氣胸主要是由術中遺漏的肺大皰和新發肺大皰所致。本研究發現，葉間裂、肺底以及肺膈面是最容易遺漏的部位，輔助小切口可以幫助探查這些部位。在肺大皰的處理上，單純的電灼、氬氣刀、激光固定容易復發[8]，圈套器結扎在肺膨脹時有滑脫或肺大皰破裂的危險[9]，最好使用內鏡切割縫合器。也有手術發現，首次手術切割閉合的殘緣有較小的肺大皰形成并破裂可導致氣胸復發[10]。VAMT既可采取鏡下處理，也可將患部提至小切口處縫扎(減少內鏡切割縫合器費用)，方法選擇靈活。在術畢行漏氣實驗膨肺檢查時壓下肺組織，從小切口及腔鏡同時觀察患肺，確定無氣體漏出。胸膜固定術是處理彌漫性肺大皰重要和可靠的方法。雖然也有報告在胸腔鏡后不行胸膜固定術1～14個月后23例僅有1例復發[11]，但并不能排除病例數少及隨訪時間短的可能。作者建議術畢常規行干紗布摩擦胸膜固定術，術后形成纖維膜狀粘連，達到手術效果的同時也不影響胸廓活動。

本研究顯示，VAMT在術后引流量、疼痛評分、術后住院時間、置管時間與VATS組差異無顯著性意義，手術時間、住院總費用較VATS組短和少，并且可以同時使用常規和胸腔鏡的手術器械，方便了手術操作，擴大了手術適應證。

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