82例雙胎之一宮內死亡原因及臨床處理探討

孫希文，林開清

(1.浙江大學附屬第二醫院濱江分院婦產科，浙江杭州 310000;2.浙江大學附屬婦產科醫院婦產科，浙江杭州 310000)

82例雙胎之一宮內死亡原因及臨床處理探討

孫希文1，林開清2

(1.浙江大學附屬第二醫院濱江分院婦產科，浙江杭州 310000;2.浙江大學附屬婦產科醫院婦產科，浙江杭州 310000)

［目的］探討雙胎之一宮內死亡后最佳終止妊娠時機。［方法］收集浙江大學附屬婦產科醫院2000年1月～2010年7月共82例雙胎之一宮內死亡的病例，根據終止妊娠時機在＜孕30周、30～34周及≥34周分為A、B、C三組。回顧性分析雙胎之一宮內死亡后孕婦與存活胎兒情況及不同時機終止妊娠的新生兒近期預后結局。［結果］82例孕婦中，1例發現亞急性DIC，余均未出現凝血功能異常。存活胎兒的新生兒死亡率，存在母體合并癥者為25.0%(4/16)，雙胎輸血綜合征者為7.7%(1/13)，原因不明者為5.6%(2/36)，前者與后兩者比較差異均有顯著性意義，P＜0.05。不同時間終止妊娠的新生兒死亡率，A組為50.0%(4/8)，B組為6.5%(2/31)，C組為2.3%(1/43)，A、B與A、C組間比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，B、C兩組間比較差異無顯著性意義。剖宮產組及平產組的新生兒死亡率差異無顯著性意義(P＞0.05)。［結論］雙胎之一宮內死亡對母體影響較小，對存活胎兒的影響程度與病因相關。如母體及存活胎兒情況良好，以目前的新生兒搶救能力，盡量延長孕周對改善雙胎一死一活新生兒近期預后有積極影響。分娩方式不影響新生兒近期結局。

雙胎;宮內死亡;期待治療

雙胎之一宮內死亡是一種較為少見的妊娠并發癥，據統計其發生率為 5.25% ～ 7.66%［1，2］。近年來隨著各種輔助生殖技術的開展，雙胎妊娠率增加，隨之而來的一系列并發癥如妊娠期高血壓疾病、流產、早產、產后出血、雙胎之一宮內死亡等也有所上升。雙胎之一宮內死亡后，有時影響存活胎兒的宮內生存環境，威脅其生存，可能發生胎兒窘迫，甚至胎死宮內等不良預后;但過早終止妊娠同樣會因早產兒并發癥多、生存能力低下導致預后不良。因此，對雙胎之一宮內死亡的情況如何選擇終止妊娠時機尤其重要，并且臨床上處理較為棘手。本文通過回顧分析浙江大學附屬婦產科醫院收治的82例病例，總結出期待治療的風險及延長孕周對新生兒近期結局的影響，旨在為臨床提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江大學附屬婦產科醫院2000年1月～2010年7月共有2146例雙胎的孕婦住院分娩，其中雙胎之一宮內死亡者82例，占雙胎總數的3.82%。82例產婦年齡20～40歲，平均年齡28.1歲。其中，初產婦64例，經產婦18例。發現一胎胎死宮內的孕周為孕13～38+周，平均孕30.3周。有妊娠并發癥或合并癥者24例。其中，胎膜早破2例，前置胎盤1例，甲狀腺功能減退1例，胰腺炎1例，ICP者5例，妊娠期高血壓疾病者12例，另有妊娠期高血壓疾病且伴ICP者2例。根據終止妊娠時機在＜孕30周、30～34周及≥34周分為A、B、C三組。

1.2 治療方法

發現一胎宮內死亡時孕周已超過34周者，考慮胎兒基本成熟，一般于發現后數日內終止妊娠，個別病例期待治療數周后終止。發現時孕周較小者，無母兒嚴重并發癥者，采取期待治療，盡量延長至孕34周或更晚終止妊娠。期待過程中通過監測胎心胎動，定期復查血常規、凝血功能，評價母兒風險。如存在妊娠期高血壓疾病、ICP、胎膜早破等妊娠并發癥或合并癥，疾病控制不佳或出現胎心監護異常、胎動減少，懷疑胎兒窘迫時，及時終止妊娠。終止方式上，根據產科指征、新生兒存活幾率及患者與家屬的意見決定是否剖宮產或平產。

1.3 統計學方法

使用SPSS17.0軟件，計數資料使用卡方檢驗，計量資料使用方差分析進行統計學比較，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療結局

82例中，期待時間最長者達24周。僅1例病例發現凝血功能異常，其纖維蛋白原降低，但不伴有凝血時間的延長，結合病史，考慮為亞急性DIC。共發生7例新生兒死亡，其中，有母體合并癥者為25.0%(4/16)，明顯高于雙胎輸血綜合征者的7.7%(1/13)及原因不明者的5.6%(2/36)，P ＜0.05。

以終止妊娠時間分組，各組的新生兒情況見表1。對新生兒死亡率進行比較，A組為50.0%(4/8)，B 組為6.5%(2/31)，C 組為2.3%(1/43)，A、B 與A、C組間比較差異均有顯著性意義，P ＜0.05，B、C兩組間比較差異無顯著性意義，P＞0.05。對新生兒接受機械通氣率比較，A、B、C三組接受機械通氣率分別為 37.5%(3/8)、19.4%(6/31)和 0%，A、C 與B、C 組間比較差異有顯著性意義，P ＜0.05，A、B 兩組間比較差異無顯著性意義，P＞0.05。

本組69例行剖宮產，余13例經陰道分娩。剖宮產組及陰道分娩組的新生兒死亡率分別為7.1%和15.4%，兩者相比，差異無顯著性意義(P＞0.05)。82例活胎娩出后，74名新生兒1 min Apgar評分﹥5分，均存活，8名新生兒1 min Apgar評分≤5分。這8例中1例經搶救后5 min Apgar評分10分，后存活，其余7例死亡，其基本情況見表2。

2.2 一胎胎死宮內的相關因素

本組一胎宮內死亡病例中，內科合并癥者16例，雙胎輸血綜合征者13例，有臍帶因素者11例(臍帶過度扭轉4例，臍帶繞頸3例，臍帶過細2例，胎膜早破臍帶脫垂1例，單臍動脈1例)，胎兒畸形者5例，前置胎盤者1例，另有36例原因不明。

表1 三組新生兒死亡及接受機械通氣情況比較Tab 1 Comparation of three groups＇neonatal death and mechanical ventilation situation n(%)

3 討 論

3.1 雙胎之一宮內死亡的相關因素

雙胎之一宮內死亡的原因到目前為止不是特別確切，主要可能有母體并發癥或合并癥、雙胎輸血綜合征、臍帶因素、胎盤因素、胎兒畸形等。本組中，因母體因素及雙胎輸血綜合征導致一胎宮內死亡者在病因明確的病例中分別占34.0%和27.7%，為主要病因。母體發生嚴重并發癥、合并癥時，常常伴有胎盤發育不良，微絨毛血管狹窄、痙攣、供血不足，嚴重者胎兒生長受限、胎兒缺氧，導致胎兒宮內死亡。雙胎輸血綜合征常發生于單卵雙胎，易發生供血兒宮內死亡，即使未發生一胎宮內死亡，也可能存在供血兒重要臟器缺血損傷及受血兒高血容量血癥所導致的一系列并發癥。

表2 7例死亡新生兒一般情況Tab 2 General situations of the 7 dead infants

3.2 雙胎之一宮內死亡后對母體及存活胎兒的影響

通常認為，胎死宮內后，死亡胎兒及其附屬物內的血栓、促凝血物質可以進入母體，造成后者凝血功能異常。但這種影響在雙胎之一宮內死亡后并不明顯。可能雙胎之一宮內死亡后胎盤血管閉塞，胎盤表面大量纖維素沉積，阻止了凝血活酶向母體及存活胎兒的釋放，因此發生DIC的危險性并不大［3］。本組中，一胎宮內死亡后期待治療時間超過3周的有29例，均未出現凝血功能障礙，僅1例于發現死胎時行凝血功能檢查符合亞急性DIC，但不伴有凝血時間的延長，其具體胎兒死亡與發現死胎的時間間隔不詳。

根據病因的不同，一胎宮內死亡對存活胎兒的影響存在很大差異，由雙胎輸血綜合征造成的胎死宮內對存活胎兒影響最大。本組中13例病例因考慮存活胎兒窘迫可能主動終止妊娠，其中雙胎輸血綜合征4例，占所有雙胎輸血綜合征的30.1%。一胎死亡后，因死亡胎兒的胎盤無血管壓力，存活胎兒可通過吻合支丟失血液，造成貧血、血容量過低、缺氧、腦細胞受損，甚至胎死宮內。該吻合支在一段時間后可能血栓形成、自行閉合，存活胎兒不再繼續失血，但無法判斷是否在吻合支閉合前，存活胎兒已失血過多、發生了不可逆轉的細胞損害。因此，應重視對雙胎輸血綜合征的存活胎兒監護。本組中臍帶因素、胎兒畸形等造成的一胎宮內死亡病例共16例，除宮口已開大或疑有胎兒窘迫者均給予期待治療，活胎出生后無新生兒死亡，但2例新生兒接受機械通氣，其中1例為孕31+周考慮存活胎兒窘迫主動終止妊娠，1例為孕27+周自然臨產出生的新生兒。所有成功期待治療至孕34+周以上的新生兒均未機械通氣。因此，作者認為臍帶因素、胎兒畸形等造成的一胎宮內死亡，對存活胎兒影響較小。因母體并發癥、合并癥引起一胎宮內死亡，雖然兩胎兒相對獨立，影響不大，但如母體并發癥未解除，存活胎兒仍存在較高的胎死宮內風險。上述13例因存活胎兒窘迫可能主動終止妊娠的病例中，母體疾病者5例，占同類病例的31.3%，其中2例新生兒出生后死亡，另有2例自然臨產且存在母體疾病的新生兒死亡。母體并發癥、合并癥的新生兒死亡率達25.0%。由此推斷，母體并發癥、合并癥可能是影響另一存活胎兒生存率的一個不利因素。

3.3 雙胎之一宮內死亡的處理、終止妊娠時機及分娩方式的選擇

從本研究結果中可以看出，出生孕周對新生兒預后非常重要，孕34周后出生的新生兒生存率明顯提高，且機械通氣率明顯降低。但以往因擔心一胎宮內死亡可能導致母體凝血功能障礙及危及另一存活胎兒安全等風險，傾向于發現一胎宮內死亡、尤其是孕晚期發現時，及時終止妊娠，這樣的處理常導致存活胎兒足月前出生，發生早產兒特別是遠離足月早產兒的相關嚴重并發癥。而期待治療又存在繼發母體凝血功能障礙及活胎胎死宮內的風險。因此，選擇一個最恰當的時機終止妊娠成為了產科醫生的難題。該時機的選擇需綜合權衡母體安全、活胎宮內安全及新生兒體外生存能力。根據本組中觀察結果，一胎宮內死亡并不會導致嚴重的母體凝血功能異常。因此，作者認為一胎宮內死亡對母體造成威脅的可能性較小，但仍需定期檢測凝血功能，警惕可能出現的凝血功能改變。母體疾病致一胎宮內死亡者，如疾病不能解除或良好控制，則存活胎兒仍存在較大宮內死亡風險。此時，如胎兒已成熟，應及時終止妊娠。即使胎兒未成熟，也應在積極控制母體疾病的同時促胎肺成熟治療，盡早終止妊娠。因妊娠期并發癥往往出現于孕中晚期，此時胎兒尚未成熟，且受母體疾病影響，往往兩胎兒都存在一定程度的生長發育不良，活胎出生后死亡率較高。本組中所有因母體疾病一胎宮內死亡后，另一胎兒均未足月娩出，娩出后新生兒死亡率在所有病因中最高，達25.0%。孕期加強對產婦的監護，一旦出現并發癥、合并癥，進行及時有效的治療，可能可以減少此類原因導致的一胎胎死宮內、活胎娩出后死亡。雙胎輸血綜合征是一種較為特殊的病因，一胎死亡后，可能活胎通過交通支向死胎灌注血液，也可能此交通支自行閉合，活胎生長發育良好，或者前后者為一個序貫的過程，可能在此過程中已經發生存活胎兒血容量不足、缺血缺氧、細胞不可逆損害，也可能在這些損害發生之前交通支已閉合［4］。因為無法準確判斷孰先孰后，在一胎宮內死亡發生于胎兒尚未成熟時，活胎宮內安全及出生后生存能力成為一對矛盾，決定終止妊娠的時間較難。本組中，對終止妊娠時機的選擇并無嚴格的統一標準，大致參考孕周、胎兒生長情況及胎兒監護情況、母體情況，決定何時終止。13例病例中1例新生兒死亡，該新生兒于孕32周時娩出，距發現一胎死亡2 d，出生時存在貧血，原因可能為此前所述的血液通過交通支灌注至死胎。國外有報道稱可以通過超聲技術判斷胎兒貧血狀態，可以借助這項技術實施宮內輸血，但這項技術也不能識別是否胎兒已發生缺血性損害［4］，不能成為決定終止妊娠時機的可靠依據。對于此類病例，可能盡早終止妊娠可以減少宮內死亡的風險，但同時也需考慮新生兒出生后的生存機率。本組資料中，由臍帶因素、胎兒畸形導致一胎宮內死亡后，有2例在期待治療過程中因自覺胎動減少或胎心監護異常考慮胎兒窘迫可能而主動終止妊娠，新生兒均存活，其余病例中活胎宮內情況良好，亦無新生兒出生后死亡。因此，此類病例可嚴密監測胎心胎動、胎兒生長情況等，期待治療至孕30周以上、胎兒接近成熟后終止妊娠以提高新生兒生存率。如胎兒情況良好，可考慮延遲至孕34周以上終止妊娠，減少早產兒呼吸窘迫等嚴重并發癥，同時也可節約大量的醫療資源。但因各級醫院救治早產兒的水平存在較大差異，具體還需結合本地區情況。

終止妊娠的方式可選擇剖宮產或平產。有學者認為，死胎經陰道分娩可能容易造成壞死分解物質進入母體，故應采用剖宮產終止妊娠［5］。但本組中13例平產的產婦產后均情況良好，無特殊不適。且以不同終止妊娠方式分為兩組，檢驗兩組間新生兒出生孕周相同，比較兩組新生兒死亡率差異無顯著性意義(P＞0.05)。因此，本研究認為分娩方式的選擇可根據產科情況結合孕婦及家屬意見決定。

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［1］陳素清，張碧黎，王梅英，等.雙胎之一胎兒宮內死亡27例原因及處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，3(16):163-164.

［2］尹如鐵，劉興會，葉潞，等.雙胎之一為宮內死胎的母兒結局分析［J］.華西醫科大學學報，2002，33(1):149-150.

［3］彭愛珍.29例雙胎之一宮內死亡的臨床處理探討［J］.江西醫學院學報，2006，46(4):105 -106.

［4］Evans MI，Lau TK.Making Decisions When No Good Choices Exist:Delivery of the Survivor after Intrauterine Death of the Co - Twin in Monochorionic Twin Pregnancies［J］.Fetal Diagn Ther，2010，28(4):193.

［5］李增彥，沈嘩.雙胎一胎死亡后另一胎兒的預后［J］.中華圍產醫學雜志，1999，2(4):220 -221.

Reason and clinical procedure approach of one twin’s intrauterine death

SUN Xi- wen1，LIN Kai- qing2
(1.Department of Gynaecology and Obstetrics，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University College of Medicine at Binjiang，Hangzhou310000，China;2.Department of Gynaecology and Obstetrics，Women＇s Hospital School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou310000，China)

Abstract:［Objective］To evaluate the best time point for the termination of pregnancy after one twin＇s intrauterine death while the other one stays alive.［Methods］From January 2000 to July 2010，a total of 82 cases of one twin＇s intrauterine death were collected from Women’s Hospital School of Medicine，Zhejiang University.These cases were divided into the group A，B，C while the time of the termination of pregnancy was ＜30 weeks，between 30 to 34 weeks or≥34 weeks respectively.The situations of gravida and the survival twin after one twin＇s intrauterine death，and the prognosis of neonatal outcome in the near future were analyzed according to different timing of the termination of pregnancy period retrospectively.［Results］One gravida in 82 cases developed into subacute DIC，others had not appeared coagulopathy.Neonatal mortality was 25.0%(4 in 16)in patients with maternal＇s complication，7.7%(1 in 13)in twin - to - twin transfusion syndrome，and 5.6%(2 in 36)in unknown origin.There were significant differences between the first one and the others.As to the neonatal mortality，Group A was 50.0%(4/8)，Group B was 6.5%(2/31)，and Group C was 2.3%(1/43).There were significant differences between group A and B，group A and C(P＜0.05)，while no significant difference between group B and C.Neonatal mortality was not significant different between C - S and normal delivery group.［Conclusions］Intrauterine death of one twin has little impact on the gravida，and its influence on the survival fetus is cause - related.If the maternal＇s and survival fetal＇s situations are both well，as to the current rescuing capacity of the newborn，prolonging the gestational age as long as possible has a positive impact on improving the near prognosis of the living twin infant.Mode of delivery does not affect neonatal near outcome.

Key words:twins;intrauterine death;expectant

R714.43

A

1671-7295(2011)05-0466-04

2011-07-05;

2011-08-27

孫希文(1982-)，女，江蘇盱眙人，住院醫師，碩士。E-mail:ssxxww123@sina.com

林開清，副主任醫師。E-mail:Kaiqinglin2006@sina.com