右美托咪定對急性心理應激的免疫保護作用

楊海濤，熊 鷹，周 峰

(大連醫科大學 附屬第二醫院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

隨著人們生活質量的提高以及對醫學認識的深入，越來越多的乳腺包塊得到早期發現，而大多數的乳腺包塊需要通過手術來確診及治療。目前，大部分乳腺包塊患者均采用局麻下包塊切除，但在無鎮靜的情況下行包塊切除及等待病理回報期間患者都是清醒狀態，對手術、對疾病的焦慮、緊張及恐懼等負性情緒產生急性心理應激反應。有研究報道，這種急性心理應激的主要危害是影響術后的免疫功能，影響機體傷口愈合的進程，成為一些病毒感染、艾滋病以及癌癥的病因學特征[1]。在局麻的同時給予適當的鎮靜治療不但可以避免全身麻醉帶來的風險，節省住院期間總醫療費用，更可以干預急性心理應激，從而降低對術后免疫功能的影響。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，可廣泛作用于哺乳動物的大腦，產生鎮靜、鎮痛和抗交感作用。本實驗旨在研究局麻下乳腺包塊切除術中使用右美托咪定對術后免疫功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取大連醫科大學附屬第二醫院2010年6月～2010年12月，年齡30～50歲、ASAⅠ～Ⅱ級擇期局麻下行乳腺包塊切除術的病人80例，隨機分為兩組，每組40例。

1.2 方 法

切除乳腺包塊所使用的局麻藥是1%利多卡因，根據包塊的大小、深淺及病人對疼痛的耐受能力調整局麻藥的劑量。本實驗中利多卡因用量為200～300 mg。右美托咪定組在局麻的同時復合右美托咪定，使病人在手術期間保持睡眠狀態。右美托咪定的負荷劑量為0.7 μg/kg于10 min內輸入，此后保持術中生命體征穩定及對手術刺激無體動的前提下調節維持劑量0.2～0.3 μg/kg·h，術畢停藥；對照組只行局麻而不予鎮靜劑。若術中病理回報為良性則結束手術；若回報為惡性則改為全麻繼續行根治性手術。由于全麻本身對手術病人的應激及免疫功能有較復雜的影響[2]，故接受全麻者退出該實驗。右美托咪定組退出16例，研究例數為24；對照組退出14例，研究例數為26例。兩組病人均于手術開始前10 min抽血檢測CD4、CD8，并行VAS疼痛評分及SCL-90心理評估，術中記錄生命體征變化，術畢即刻重復抽血檢測CD4、CD8，術后VAS疼痛評分及SCL-90心理評估對照組在術畢即刻實施，而實驗組則在病人完全清醒后進行(本實驗中術畢10 min可達完全清醒)，兩組均隨訪術后并發癥(包括術后切口愈合、切口感染、肺部感染等情況)。CD4、CD8測定采用免疫組化堿性磷酸酶橋聯酶標法(APAAP)。試劑盒由軍事醫學科學院生物醫學公司提供，測定由大連醫科大學附屬第二醫院生化室完成。VAS疼痛評分從1～10分表示疼痛的嚴重程度，總分為10分，術前1 d向患者詳細介紹該評分方法并進行相關培訓。SCL-90心理評估是當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病檢查量表，對有心理癥狀(有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣)的人有良好的區分能力，可用于急性心理應激后的心理狀態評估。該量表共有90個項目，每個項目用1～5分的評分標準來代表癥狀嚴重程度，總分即為90個項目的得分總和。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組研究對象手術前后SCL-90評分比較

右美托咪定組術后SCL-90評分低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.01)，且該組術后較術前評分降低，差異有顯著性意義(P<0.05)；對照組則術后高于術前，差異有顯著性意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后SCL-90評分比較

2.2 兩組研究對象手術前后VAS鎮痛評分比較

右美托咪定組術后VAS評分低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.01)，該組手術前后差異無顯著性意義(P>0.05)；對照組則術后高于術前，差異有顯著性意義(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組研究對象手術前后CD4、CD8及CD4/CD8的比較

右美托咪定組術后CD8低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，CD4/CD8高于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，而術后CD4的變化與對照組比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。

2.4 兩組研究對象住院期間術后隨診觀察

表2 手術前后VAS評分比較

對兩組研究對象住院期間術后隨診觀察(包括切口愈合延遲，切口感染，其他部位的感染，如肺部感染，口腔感染等)，僅對照組出現1例切口感染。

3 討 論

隨著醫學模式由生物醫學向生物-社會-心理醫學模式的轉變，心理社會因素對人類健康的影響越來越受到人們的關注。機體保持內穩態的平衡，主要依賴于中樞神經系統(CNS)、神經內分泌系統(NES)和免疫系統(IMS)的相互調節和制約。作為外環境刺激的主要控制、解釋和聚合部位的CNS，可通過下丘腦-垂體-靶腺軸影響NES；而NES的一些激素(如促腎上腺皮質激素釋放因子)可促使淋巴細胞釋放具有免疫活性的免疫介質(如ir-ACTH和ir-Endorphin)，從而影響細胞免疫和體液免疫應答[3]。

表3 手術前后CD4、CD8及CD4/CD8的比較

CD4(正常值56%～76%)和CD8(正常值38%～52%)是機體細胞免疫的重要指標。CD4下降常提示免疫力低下，如病毒感染、惡性腫瘤、結核等；CD8增高常提示自身免疫性疾病，如再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡等。CD4/CD8比值則是免疫調節的一項指標，正常值為1.4～2.0，<1.4提示免疫缺陷，>2.0提示自身免疫性疾病。有研究證實急性心理應激對免疫功能的影響體現在使CD8及NK細胞增加，而T淋巴細胞增殖反應下降，導致術后感染性疾病的發生[4]。本實驗中右美托咪定組術后CD4與對照組比較差異無顯著性意義(P>0.05)，但術后CD8低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，且術后CD4/CD8比值高于對照組，差異亦有顯著性意義(P<0.05)。且對于術后并發癥的隨訪，對照組出現1例切口感染，進一步表明使用右美托咪定干預了局麻術中急性心理應激，從而改善了術后的免疫功能。

作者認為，右美托咪定實現對急性心理應激的免疫保護作用主要體現在以下幾個方面：(1)通過鎮靜降低急性心理應激反應，從而間接起到術后免疫保護作用。右美托咪定具有充分的鎮靜、抗焦慮及抗交感作用[5]，可改善患者的焦慮狀態，阻斷應激時下丘腦-垂體-靶腺軸的正反饋作用，降低急性心理應激反應。本實驗中右美托咪定組術后SCL-90評分明顯低于對照組，說明右美托咪定可以明顯改善術后焦慮狀態，且該組手術前后自身比較術后對比術前降低差異亦有顯著性意義，提示右美托咪定甚至可以一定程度上糾正術前的焦慮狀態。(2)通過鎮痛降低急性心理應激，從而間接起到術后免疫保護作用。疼痛是與實際或潛在組織損傷有關的不愉快的感覺及情感體驗，它與急性心理應激的關系是相互影響的。強烈的疼痛可以引起急性心理應激的發生，而當人們感到緊張、害怕、焦慮，處于心理應激時，也會覺得遭受的痛苦經歷更強烈，反之則對疼痛耐受的閾值提高。充分的鎮痛也會在一定程度上降低急性心理應激反應。右美托咪定除了鎮靜外還有一定的鎮痛作用，鎮痛機制可用其作用于神經末梢ɑ2腎上腺素受體來解釋。有研究證明在局麻下行鼻竇手術，給予右美托咪定可以提供適當的鎮痛作用(平均VAS值3.2±0.8)[6]。本實驗中，右美托咪定組術后VAS評分明顯低于對照組，這一方面是由于右美托咪定的術中鎮靜提高了病人對疼痛的閾值，另一方面則是因為它本身的鎮痛作用發揮效果。(3)通過自身對免疫抑制的削減而直接起到術后免疫保護作用。右美托咪定本身可通過降低炎癥反應和細胞因子的產量來削減免疫抑制的作用[7]。有文獻報道，使用右美托咪定鎮靜的腹部手術患者，其術后24 h體內腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)較丙泊酚組低[8]；有一項后續研究發現，右美托咪定鎮靜的ICU患者繼發感染的機率少于咪達唑侖組[9]。

右美托咪定可以通過多種作用方式來干預局麻手術中的急性心理應激反應，改善術前及術后焦慮狀態，減輕術后VAS評分，對術后患者的免疫功能有一定的保護作用。此種局麻復合右美托咪定的麻醉方式不單可以應用于乳腺包塊切除術，還可以推廣到其他局麻手術或內鏡檢查或難以配合的影像學檢查中。

參考文獻：

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