聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥的診治分析

孫秀鋒，王洪燕，鄭妍麗，姜 濤

(大連醫科大學 附屬第二醫院 整形外科，遼寧 大連 116027)

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel，PAHG)作為醫用軟組織填充材料于20世紀90年代末期引入中國，用于隆乳術及顏面凹陷部位的填充等，其中用于注射隆乳的病例較多，但長期應用于臨床后，發現其有許多并發癥和不良反應。目前，在中國臨床上己禁止使用，但以前遺留的并發癥等問題仍在臨床多見，且經不良治療后新涌現的并發癥患者亦逐漸增多。大連醫科大學附屬第二醫院整形外科2006年7月～2011年4月共診治外院注射水凝膠隆乳術后出現并發癥的患者86例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共86例患者，均為在外院進行PAHG注射隆乳，年齡19～45歲，平均29歲。已婚58例，未婚28例。注射原因：乳房發育不良61例，乳房下垂19例；乳房不對稱6例。所用制品為進口及國產兩類，注射量80～300 mL/側。注射時間1～7年，并發癥發生時間為注射后3個月～4年。出現的并發癥分別為：乳房硬結75例，局部疼痛不適39例，雙側乳房不對稱12例，感染腫脹5例，乳房硬化9例。其中，部分患者患有兩種或兩種以上并發癥，并且大部分患者心理健康受到不同程度影響，有2例曾出現自殺傾向。15例曾于外院接受抽吸術治療。所有病例術前均經過超聲或MRI檢查，且全部采用經乳暈開放式手術直視下取出PAHG，門診治療11例，住院治療75例。

1.2 輔助檢查

1.2.1 超聲：多表現為腺體組織內或腺體后方多數大小不等、形態不一的無回聲區，其內部可見少許點狀回聲，與周圍組織界限較模糊，有時胸大肌亦可見類似改變。超聲檢查能清晰地顯示乳房的各層結構和PAHG囊腔的位置、大小和形態，但對胸肌及胸肌后間隙顯像較差，直觀性也較差。在判斷注射物囊腔時，應注意和一些乳腺的囊性疾病，如乳腺囊性增生等相鑒別。

1.2.2 MRI：具有軟組織分辨率高、可從矢狀面和冠狀面等多方位成像等優點，直觀性比超聲要高，對肌肉內PAHG浸潤亦可清晰顯示。在T2加權下，PAHG和乳腺組織對比強烈，界限清晰，可清楚顯示PAHG的分布情況及其與胸大肌及胸壁的立體結構關系，對術前的臨床診斷和術中準確取出注射物具有很高的指導意義。

1.3 手術方法

全部病例均采用經乳暈開放式手術直視下取出PAHG。手術在局部浸潤麻醉或全麻下進行，采用乳暈下半弧形切口，因PAHG可在乳腺后間隙、胸大肌內、胸大肌后間隙、甚至乳腺組織內分散存在，故術中先沿乳腺腺體表面剝離，然后向深面打開腺體后間隙(多數PAHG存在的間隙)，再探查腺體、肌肉層、肌筋膜下，甚至有的病例需探查皮下脂肪層。病變組織在形態上可因PAHG和脂肪相混雜而呈淡黃色或乳白色膠凍狀物，也可有血液混雜而呈淡紅色，其中可見細顆粒狀或糊狀的填充物，多外附包囊，與周圍變性硬化的組織形成不規則團塊。手術時探及團塊位置，刺破包膜，如有多個腔隙，須切開隔膜使之形成一個相通的腔隙，用手指擠壓和刮匙刮除PAHG，用大量抗生素生理鹽水反復沖洗，一邊灌洗一邊吸引，仔細檢查并沖洗各層面的PAHG，直至沖洗出的鹽水清亮，無肉眼可見的PAHG成分。如果累及腺體或肌肉，包膜較厚或組織變性粘連明顯，則須切除部分肌肉及腺體組織，用抗生素生理鹽水沖洗，腔內放置負壓引流管，逐層縫合，胸部彈力繃帶加壓包扎。術后局部加壓包扎7 d，常規應用抗生素3～5 d預防感染，48 h后拔除負壓引流管，切口每隔3 d換藥，10 d拆線。

2 結 果

86例受術者注射假體絕大部分取出(約占原注射量的90%)，所有患者并發癥消失或基本緩解，切口均Ⅰ期愈合，無感染或血腫發生。雙側乳房基本對稱，術后切口瘢痕不明顯,見圖1。有8例受術者術后乳房形態稍差，呈明顯下垂或塌陷表現。部分患者術后隨訪(3個月至1年)示原有的各上述并發癥無復發，心理健康受損患者重新樹立了生活的信心。

圖1 經乳暈下半緣切口行聚丙烯酰胺水凝膠取出手術前后對照

3 討 論

研究證明聚丙烯酰胺水凝膠(PAHG)的毒性來自殘留的丙烯酰胺單體和生產過程中帶有的有毒重金屬。丙烯酰胺容易通過皮膚和黏膜被人體吸收和累積，而引起丙烯酰胺的中毒表現。霍孟華等[1]通過動物實驗探討PAHG應用于人體的安全性，得出結論：PAHG對細胞及腎臟有不同程度的毒副作用。

注射隆乳時，理論上是將PAHG注射到乳房后間隙。但在實際的盲視操作中不易精確掌握，往往導致誤入乳腺組織內或胸大肌內，形成一些囊腔樣結構。PAHG注射后周圍所形成的包膜，往往僅由幾層膠原纖維和成纖維細胞組成。淋巴細胞浸潤輕微[2]，又受術后按摩和肌肉活動影響，導致PAHG向周圍組織浸潤，可侵犯至乳腺組織或胸大肌層，甚至還以分散的團塊形式分布于乳房內、皮下組織或超出乳房以外的區域，導致乳房變形、乳腺管斷裂等各種并發癥。

PAHG注射隆乳的并發癥包括：乳房內硬塊或硬結、疼痛、雙側乳房不對稱、感染、哺乳期乳腺炎、無菌性炎癥、乳房破潰穿孔、注射物移位、上肢活動受限等，有些患者數種并發癥共存。常見的并發癥表現如下：①硬結或硬塊：是PAHG注射隆乳術后最常見的并發癥，主要是因注射層次不正確、多點注射、注射量過大或不正確的按摩造成。如注射過量會使局部張力過大，使PAHG被包裹而形成彌漫性硬結；注射過淺會造成皮下結節；注射過深會在胸大肌或肌筋膜下形成散在性硬結。②局部疼痛不適：表現為隱痛、脹痛或針刺樣疼痛，持續性或間歇性發作。部分患者出現患側上肢牽拉痛、外展受限，可能與聚丙烯酰胺的單體—丙烯酰胺的神經毒性有關，也可能由于人體對PAHG的異物反應，引起肉芽腫樣變，導致無菌性炎癥，變性組織刺激引起疼痛。③注射物移位、雙側乳房不對稱：注射物移位于原設計注射部位以外，形成皮下或隨體位移動的包塊，甚至出現遠位轉移，如腋下、前臂移位，隨之形成雙側乳房的大小、形狀、高低和位置的不對稱。④感染：PAHG本身是良好的“培養基”，微生物常在其溶液中生長，且常于哺乳期誘發急性乳腺炎，哺乳后數天出現乳房明顯的紅、腫、熱、痛，常伴高熱，抗感染等治療無效。⑤乳房硬化：PAHG具有膜的特性，其親水性基團中所含的水分及所溶的物質可與組織間發生一定的滲透、擴散與吸收，即使采用“一點水腔注射法”，亦有一部分PAHG向周圍組織滲透。經過一段時間，纖維結締組織大量增生，出現組織纖維化，包裹在注射腔隙周圍，出現乳房硬化[3]。

PAHG存在注射容易取出困難的事實，一旦出現并發癥很難處理。隨著國家對PAHG注射的禁止，臨床上出現很多由于不恰當反復抽吸注射物而導致的并發癥，此類患者在原有的基礎上又增加了新的創傷，處理起來更為困難。因此，很多學者不主張采用盲視下單純抽吸注射物的處理方法，迄今為止最為有效的方法就是通過手術直視下取出注射物。

術前可行超聲檢查或MRI檢查以定位。但由于PAHG的流動性和分布的不規則性，以及浸潤周圍組織所形成的變性組織形態的不確定性，實際手術探查要比影像檢查復雜困難得多。目前，直視下取出注射物的開放式手術多采用經乳暈邊緣切口、乳房下皺襞切口等方式。作者選擇經乳暈下半緣切口手術，因該切口位于乳房中央，各部位的分離、剝剪、抽吸、沖冼等操作均能在直視下進行，操作方便，術中對PAHG的分布、性狀及周圍組織的反應一目了然，當是目前PAHG取出的最徹底的方法，并且術后乳暈邊緣切口瘢痕不明顯。從本組病例的治療效果看，作者認為經乳暈下半緣切口手術時逐層剝離探查是一種可取的良好的手術習慣。依據注射物存在于各位置的概率，按腺體后間隙、腺體、肌肉層、肌筋膜下及皮下脂肪層的順序，能將PAHG基本或絕大部分取出，且副損傷小。手術中應注意，局部感染腫脹的患者，術中務必將感染區域徹底甚至擴大切除，生理鹽水充分沖洗；浸潤至胸肌層的患者，因膠凍樣變性組織嵌于肌肉層中，且深淺不一，故術中應循變性組織仔細逐層剝離，以免盲目操作而損傷該層豐富的神經血管；以乳腺硬結及游走移位為主要并發癥的患者，術中亦應注意盡量將各硬結去除，對撫平患者心理創傷有著不可替代的作用。當然，對于位置較表淺的結節，手術時應注意保持乳腺形態的完整；對乳房硬化患者的處理尤應慎重，清除徹底則必然形成乳腺塌陷，術后需行隆乳術，術前應向患方交待清楚。

整形醫師在選擇置入的材料時，首先要考慮材料的安全性，應該堅持“整進整出”的基本原則。以減少出現并發癥時患者的痛苦，及減少不必要的麻煩。

參考文獻：

[1] 霍孟華,黃金井,戚可名.聚丙烯酰胺水凝膠毒副作用的實驗研究[J].中華整形外科雜志，2002,18(2):79-80.

[2] 王俸祺,高富雷.經乳暈切口取出聚丙烯酰胺水凝膠60例臨床分析[J].組織工程與重建外科雜志,2008,4(6):339-340.

[3] 岳潁,欒杰,喬群,等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳并發癥90例[J].中華整形外科雜志，2007,23(3):221-223.