胎心監護對150例胎兒窘迫診斷的臨床評價

黎凝

胎兒窘迫指胎兒宮內缺氧和酸中毒導致健康和生命遭受威脅的臨床癥狀，在圍產醫學日趨進步的情況下，胎兒窘迫成為新生兒、圍產兒窒息死亡的首要原因，發病率約2.7%～38.5%[1]。自上世紀70年代胎心監護臨床應用以來，胎心率變化檢測已成為胎兒在宮內儲備能力及健康狀況評價的基本依據，是產科臨床的常用監護手段。本研究就2010年廣東汕尾逸揮基金醫院婦產科150例胎心監護圖作回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東汕尾逸揮基金醫院婦產科2010年150例胎心監護圖（≥37周），經產婦和初產婦分別為108例、42例，年齡22～39歲。針對胎兒窘迫的誘發因素、胎心監測圖形、新生兒評分情況，羊水情況等作統計學分析。

1.2 方法

未臨產者、潛伏期者予行無負荷試驗（NST）和宮縮刺激試驗（CST）或縮宮素激惹試驗（oct），監測時間20min，確有必要的予以適當延長；進入活躍期至胎兒娩出，要行產程中持續監護。

判定標準參考《中華婦產科學》進行確定[2]。晚期減速：宮縮開始30s后減速，減速低谷比宮縮頂峰延后時長平均高于40s，直到宮縮結束，胎心率恢復至基線水平。早期減速：胎心率減速低谷與宮縮頂峰基本同步，相差低于15s。變異減速：胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速而且下降幅度大（大于70bpm）,持續時間長短不一但恢復迅速。輕度心動過緩為胎心率基線處于100～120bpm范圍內；輕度心動過速指宮縮間歇期內胎心率范圍在160～180bpm。羊水胎糞污染：羊水渾濁Ⅱ或Ⅲ度。新生兒Apgar評分取1min Apgar評分。

1.3 統計學處理

采用x2檢驗進行顯著性測定，P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

胎心監護圖分析結果如下：胎心監護各組的羊水污染、手術產率及Apgar評分情況，見表1。其中，剖宮產率和新生兒Apgar評分≤7分，無顯著差異（P＞0.05），羊水污染存在顯著差異（P＜0.05）。

表1 胎心監護各組的相關指標比較[n（%）]

頻發晚期減速17例：其中羊水Ⅲ度糞染6例，羊水Ⅱ度污染8例，羊水清3例，均為Apgar評分5～7分，均為剖宮產；變異減速50例：其中羊水Ⅲ度糞染8例，羊水Ⅱ度污染10例，羊水清32例，12例剖宮產，38例陰道分娩，Apgar評分5～7分4例，Apgar評分8～10分43例；早期減速15例，發生于潛伏期3例，活躍期晚期及第二產程12例，其中羊水Ⅲ度糞染4例，羊水Ⅱ度污染4例，羊水清7例，3例剖宮產，12例陰道分娩；輕度心動過緩49例，中羊水Ⅲ度糞染5例，羊水Ⅱ度污染14例，羊水清30例，其中37例剖宮產，12例陰道分娩；Apgar評分5～7分7例，Apgar評分8～10分42例；輕度心動過速19例，其中羊水Ⅲ度糞染2例，羊水Ⅱ度污染4例，羊水清13例，其中3例剖宮產，16例陰道分娩，Apgar評分5～7分5例，Apgar評分8～10分14例。127例為nst有反應或cst(oct)陰性；因胎兒窘迫行剖宮產105例；胎兒窘迫發生原因可為：臍帶因素，羊水過少，過期妊娠，妊娠合并糖尿病，妊娠期肝內膽汁淤積癥，妊娠期高血壓疾病等等。

3 討論

胎兒窘迫是胎兒在子宮內由于缺氧、酸中毒以致健康和生命遭受嚴重威脅的綜合癥狀，臨產前發生多表現為慢性胎兒窘迫，分娩期多呈急性胎兒窘迫癥狀。胎心監護是針對胎兒中樞神經系統心臟調節功能的監護，可連續動態地監護和分辨胎心的瞬時變化，其有效地臨床應用將胎兒病死率由3.0‰降低到0.5‰，挽救了很多高危兒。但其臨床應用價值在近年來備受爭議，部分專家指出胎心監護儀的普遍應用對剖宮產率的增高具有不可忽略的影響，據加伯特等人的研究,因胎心監護異常而行剖宮產,手術率由未用前的增加3.5%～6%[3]。并提出胎兒心臟功能會受到神經、物理、化學等諸多因素的影響，胎心監護的異常圖形不能作為胎兒窘迫的單一診斷方式，異常圖形對胎兒心臟活動異常的反映，可能是胎兒缺氧或先天心臟結構異常、產婦情緒、藥物反應所致。

本組150病例中有134例發生胎兒窘迫，其中晚期減速、變異減速是胎兒心腦等臟器缺氧失代償的重要預示，必須及時結束分娩才能挽救胎兒生命；其他幾類胎兒監護圖形包括輕度心動過速或過緩、早期減速等均屬于產程中胎兒暫時性缺氧的正常反應[3]，不需要臨床上的特殊處理；但如出現心動過緩、過速并伴有基線變異減少或消失的癥狀，應視為胎兒窘迫的表現。為避免胎心監護異常圖形給臨床處理帶來不正確的引導，在異常圖形出現時，應配合其他監護手段包括胎羊水量及性狀、胎動等生物指標作綜合分析，或采用胎兒頭皮血pH測定，有效降低胎心監護的假陽性率[4]。

總之，對進入活躍期后入產房分娩的產婦作全程胎心監護，簡單易行，有助于胎兒窘迫的早期診斷，是有效控制新生兒窒息發生率的方法。醫護人員應提高辨別胎監能力，獲取可靠的胎兒宮內信息，并綜合產程進展情況、胎動及頭盆關系，密切監護陰道試產情況，使新生兒窒息率與剖宮產率得到有效控制[5]。總體來看，胎心監護仍是監測胎兒宮內健康程度的有效手段，結合產程進展與頭盆關系來決定診療方案，可有效降低圍產兒病死率和剖宮產率。

[1]樊慶泊，邢菲菲，蓋銘英，等.胎兒心率失常的診斷和治療進展[J].國外醫學：婦產科分冊，2005，33(1)：1-3.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005:253.

[3]王培霞，琚麗霞.臍帶纏繞146例胎心監護圖形及分娩結局分析[J].中國醫藥導報，2007，4(31)：132.

[3]郭峻.腦心監護及胎動在胎兒宮內窘迫診斷中的應用[J].當代醫學，2006(11):72-73.

[4]高苒.胎心無負荷實驗與臍動脈血流圖聯合應用120例觀察[J].中國醫藥導報，2006，3(30)：40-41.

[5]李勝霞.胎兒監護判斷胎兒宮內狀態的應用研究[J].中國婦幼保健，2009，24(11)：1508-1509.