胰島素泵在急診科危重患者應激性高血糖的臨床應用

陳鎖勝 楊銳

危重患者容易合并應激性高血糖，應激性高血糖(Stress Hyperglycemia)是機體處于應激狀態時重要的臨床表現之一，表現為血糖水平過高或持續時間過長，導致了機體高滲狀態、脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，甚至中樞神經損傷的一種臨床綜合征。及時控制血糖，減少高血糖對機體的不利影響，可明顯減少危重患者的預后及病死率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院急診科2010年9月～2011年3月在急診科就診的危重疾病患者62例，其中男38例，女24例；年齡18～79（50.3±12.3）歲。病因為外傷（顱腦、骨盆、脊柱）、重癥胰腺炎、急性心肌梗死、呼吸衰竭、腦血管意外等。入選患者入院時血糖均≥11.1mmol/L，既往無糖尿病史，HbA1c＜6.5%，且追問病史，無長期服糖皮質激素、甲狀腺激素史。其中30例采用胰島素泵控制血糖，32例采用靜脈或者皮下胰島素治療。

1.2 方法 用強生公司生產的強生穩豪血糖儀測指尖血糖，開始1～2h測一次血糖，待血糖穩定目標值后，減至3～4h測一次血糖。兩組血糖控制目標設定為7～10mmol/L。胰島素泵治療組治療方案：基礎率按照0.6u/(kg·d)設定。靜脈胰島素治療方案：用25u普通胰島素加生理鹽水250ml,靜脈滴注，滴速為0.1u/(h·kg)。兩組患者病情好轉進食或者鼻飼后，餐時劑量兩組其余治療，如抗感染、維持酸堿電解質平衡、營養支持等均相同。

1.3 觀察指標 血糖達標時間、平均日胰島素用量、住院時間、低血糖發生率及病死率。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計系統軟件，數據以±s表示，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

胰島素泵治療組患者血糖達標時間、平均日胰島素用量、住院時間、低血糖發生率均低于普通治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組病死率無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同胰島素治療方式的指標比較

3 討論

危急重疾病患者在應激狀態下出現的高血糖稱為應激性高血糖，通常以隨機血糖≥11.1mmoL/L為臨界值。臨床研究顯示，絕大多數的重癥患者合并應激性高血糖[1]。應激性高血糖的發病機制主要有：兒茶酚胺類激素：在創傷的早期，交感-腎上腺髓質系統被激活，釋放大量兒茶酚胺，拮抗胰島素的生物效應并抑制胰島素的分泌。糖皮質激素：應激狀態下，機體的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)被激活，釋放大量的GC。胰高血糖素：應激狀態下，血中氨基酸增多與交感神經興奮可通過激活β受體，促進胰島A細胞分泌胰高血糖素，引起血糖升高。生長激素:創傷修復刺激機體內GH的分泌和釋放。細胞因子：應激狀態下，體內細胞因子(IL-1、IL-6、TNFα等)水平升高，對應激性高血糖的產生起著十分重要的作用[2]。

重癥患者的胰島素強化治療已取得了明確的研究成果。翁建平等[3]在治療初診2型糖尿病患者中,采用短期胰島素強化治療方案，強化治療控制血糖共14d，而后停止使用胰島素及其他降糖藥物，僅進行節食等一般治療。結果顯示胰島素治療組的患者達到血糖控制目標的人數比口服降糖藥治療組更多，時間也更短。同時，患者1a后的血糖緩解率和口服組相比得到了明顯提高。相比傳統的階梯式療法，早期強化使用胰島素治療能使新診斷的2型糖尿病患者β細胞功能更好地恢復并得到維持，獲得更好的療效。胰島素強化控制組的胰島素用量下降了40%。

應激性高血糖的危害主要表現為加重患者電解質紊亂，加重患者有創通氣時間，住院時間，可促進多器官功能衰竭綜合征的發生，甚至可以誘發癲癇[4]，應激性高血糖越來越受到臨床醫師的重視，如何有效地降低血糖而又不增加低血糖或者血糖偏低帶來的不良后果，也就是如何為應激性高血糖患者設定一個較為合理的血糖控制較為重要。血糖控制目標方面，有研究提示將目標血糖控制在6.1～8.1mmol/L之間獲益最大[5]。對于糖尿病患者，圍手術期血糖控制目標是，術前空腹血糖水平應控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下[6]。對于非糖尿病病人，血糖控制水平目前尚未統一。我們考慮了危重患者的應激狀態，將血糖控制目標設定在7～10mmol/L是較為合適的水平，接近圍手術期患者的血糖控制水平。

關于應激性高血糖患者的血糖控制方式，多為按照不同血糖控制目標而設定的強化治療和常規治療的對照，目前探討強化治療實現模式的研究較少[8]。基于此，我們設定以胰島素泵作為強化治療模式來控制危重患者應激性高血糖的可行性、有效性及安全性。

本研究中，胰島素泵強化治療策略應用于應激性高血糖患者，結果顯示，與普通治療組組相比,血糖達標時間縮短，可能與患者采用胰島素泵后，由于胰島素持續給予基礎胰島素量的供給，更加符合生理性的胰島素分泌模式。胰島素泵治療組平均日胰島素用量較普通治療組少，減少量約20%，與既往的研究一致[7]。胰島素泵治療組低血糖發生率明顯降低，是胰島素泵的基礎率設定更符合人體生理基礎胰島素分泌模式，保證了基礎胰島素的持續分泌，減少了血胰島素劑量的波動。應激性高血糖不同于糖尿病的高血糖[9]，應激性高血糖目前尚沒有統一的控制血糖模式，本研究提示，以胰島素泵控制應激性高血糖，可縮短血糖達標時間，減少胰島素用量、縮短住院時間、降低低血糖發生率。因此，在急診科危重患者應激性高血糖治療中，給予胰島素泵控制血糖方案,是為一種安全、有效、方便的措施。

[1]秦龍,劉大為.應激性高血糖及胰島紊強化治療[J].中國臨床營養雜志,2004,12(1):50-54.

[2]許磊,許曉春,惠小平.危重患者血糖水平控制的研究[J].中華臨床新醫學雜志，2006，6(3):197-199.

[3]Jianping Weng,Yanbing Li,Wen Xu,et al.Effect of intensive insulin therapy on β-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial[J].The Lancet,2008,371(9626):1753-1760.

[4]陸愛霞，趙俊武.非酮癥高血糖并癲癇發作臨床分析[J].中國醫藥導報,2009,6(22):200-201.

[5]任曉紅,劉虹.血糖控制與合并應激性高血糖的危重癥患者預后的關系[J].中國實用醫藥,2011,6(13):97-98.

[6]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010）[S],2010.

[7]廖二元,超楚生.內分泌學(下冊)[M].北京:人民衛生出版社,2001:1542.

[8]王其株,溫雅麗,鄧建軍,等.血必凈注射液對膿毒癥患者應激性高血糖反應的影響[J].當代醫學,2010,16(4):129-130.

[9]譚擎纓,王靜,鄭曉軍,等.持續胰島素泵與分次皮下注射胰島素治療糖尿病的療效對比[J].解放軍醫學雜志,2004,29(7):583-585.