顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤80例分析

馬榮耀

腦膠質(zhì)瘤屬于顱內(nèi)惡性腫瘤，是顱內(nèi)腫瘤最常見的類型之一，占顱內(nèi)腫瘤的33.3% ～58.9%，平均43.5%［1］，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，屬神經(jīng)系統(tǒng)的難治性疾病，嚴(yán)重威脅患者生命健康。手術(shù)切除是首選最有效的手段，傳統(tǒng)的直視手術(shù)死亡率及致殘率高，生存期短。

隨著顯微外科的發(fā)展、應(yīng)用顯微外科手術(shù)切除腦腫瘤，可明顯提高臨床療效。我們采用顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤取得良好臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自2008年1月至2011年1月收治的腦膠質(zhì)瘤80例，其中男46例，女34例，年齡12～67歲，平均年齡42.6歲。病程4個(gè)月至4年，平均病程1.4年。幕上腫瘤51例，幕下29例，病理分級(jí)1-2級(jí)43例，3-4級(jí)37例，腫瘤直徑＜5 cm 22例，＞5 cm 58例。

1.2 mRI檢查 顯示膠質(zhì)瘤表現(xiàn)形態(tài)多樣，可為實(shí)性或囊性;在T1加權(quán)像顯示病灶呈低信號(hào)或混雜信號(hào)。在他加權(quán)像顯示病灶呈等信號(hào)或高信號(hào)，囊變;注射對(duì)比劑后腫瘤實(shí)質(zhì)部分可見不均勻強(qiáng)化，病灶呈彌散大片狀，其間無明顯分界，腫瘤浸潤(rùn)與水腫無法分辨。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前為減輕腫瘤周圍水腫癥狀，本組患者在行顯微手術(shù)前半小時(shí)采用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg快速靜脈滴注。根據(jù)MRI影像顯示的腫瘤位置進(jìn)行定位，設(shè)計(jì)皮瓣位置大小，采用盡可能小的皮層切口，最大可能地顯露腫瘤，手術(shù)入路，采用冠狀人路、經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、后正中或旁正中入路等手術(shù)入路。避開顱內(nèi)重要功能結(jié)構(gòu)區(qū)，經(jīng)腦溝入路，松解腦表面的蛛網(wǎng)膜后，通過自然的腦溝間隙，顯微鏡下見腫瘤位于腦白質(zhì)內(nèi)，呈紫紅色或魚肉狀。嚴(yán)格從腫瘤外圍水腫帶或膠質(zhì)增生帶進(jìn)入，嚴(yán)格遵從一看、二摸、三穿刺、四快速活檢的原則，邊分離邊用腦棉保護(hù)腦組織，直到腫瘤完全切除，徹底止血。

1.4 腦膠質(zhì)瘤切除程度［2］I級(jí):腫瘤擴(kuò)大切除或瘤床周圍術(shù)中病理檢查無腫瘤細(xì)胞(僅限于高分化膠質(zhì)瘤)。Ⅱ級(jí):腫瘤全切除僅限于顯微手術(shù)切除，術(shù)中沒有病理學(xué)證實(shí)手術(shù)區(qū)全切腫瘤。Ⅲ級(jí):腫瘤全切除但重要神經(jīng)功能I)(疑似或有少許腫瘤殘留(不超過瘤體5%)。IV級(jí):腫瘤大部分切除，切除腫瘤約80%以上。V級(jí):腫瘤部分切除或活檢。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:腫瘤病灶消失。②有效:腫瘤縮小在50%以上。③無效:腫瘤縮小在25% ～50%之間。

2 結(jié)果

本組80病例均完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥和重要部位、血管損傷，依據(jù)腦膠質(zhì)瘤切除程度、療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組病例進(jìn)行平均，具體見表1。

表1 腦膠質(zhì)瘤切除程度、臨床療效(n，%)

3 討論

傳統(tǒng)的開顱腫瘤切除術(shù)，通常是根據(jù)神經(jīng)外科醫(yī)師的視覺來確定腫瘤與浸潤(rùn)組織之間的界限，在切除浸潤(rùn)于正常腦組織內(nèi)腫瘤時(shí)可能導(dǎo)致重要神經(jīng)功能障礙;況且在肉眼下觀察腫瘤的血供與正常功能區(qū)供血難以辨認(rèn)，手術(shù)如果損傷主要血管，術(shù)野顯示不清，切除更加困難或術(shù)者難以分辨病變組織與正常組織，擔(dān)心損傷重要功能結(jié)構(gòu)而不能滿意地切除腫瘤，腫瘤殘留較多，容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。

顯微外科手術(shù)是根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料設(shè)計(jì)手術(shù)切口，以充分暴露腫瘤為目的，利用有效的骨窗而減少無謂的腦組織暴露，從而可較好的保護(hù)神經(jīng)功能［3］。手術(shù)時(shí)經(jīng)正常腦溝入路，松解腦表面的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液使顯露更加充分。顯微手術(shù)術(shù)野放大，照明充足，可以更大范圍內(nèi)徹底切除鏡下可見腫瘤組織，即使是鏡下次全切者，也最大程度減少了腫瘤細(xì)胞數(shù)量，并為術(shù)后進(jìn)一步放療和(或)化療提供了更為積極有效的保證。借助腦自動(dòng)牽開器顯露病變，減少牽拉性腦損害;顯微手術(shù)可幫助術(shù)者更清楚地辨別腫瘤組織、腫瘤膠質(zhì)增生帶、瘤周，既可能做到鏡下腫瘤全切除，又可以更好地保護(hù)重要功能區(qū)腦組織以及重要的腦供血血管，較好地保留神經(jīng)功能［4］。

手術(shù)時(shí)鏡下見正常腦組織表現(xiàn)為白色光滑、血管相對(duì)較小而質(zhì)地稍韌的組織;而腫瘤組織瘤體多為色澤較暗、灰紅色、黃褐色或爛魚肉狀，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)地較脆，內(nèi)部血管多有病理改變，正常腦組織與腫瘤組織之間常有水腫帶或稱皮質(zhì)反應(yīng)帶存在［5］。由于腫瘤組織與正常腦組織常常有水腫區(qū)，因而手術(shù)顯微鏡下操作則容易將腫瘤全切除，使膠質(zhì)瘤的全切除率大大增加。如腫瘤表淺且較小時(shí)，可沿其表面電凝周圍的蛛網(wǎng)膜及供血血管，對(duì)正常血管注意游離和保護(hù)，然后沿腫瘤邊界邊分離邊適量電凝燒灼瘤體，電凝切斷供瘤血管，使腫瘤縮小，最后整塊切除。如果腫瘤較大。則先切除腫瘤內(nèi)組織，待腫瘤體積縮小再作全切除。在安全和全切難以求全時(shí)，首先要把保留神經(jīng)系統(tǒng)功能，保證患者的生活質(zhì)量放在第 1 位［6］。

對(duì)于生長(zhǎng)在重要功能區(qū)的腫瘤，可以從非功能區(qū)切開進(jìn)入腫瘤區(qū)，在顯微鏡下沿腫瘤的邊界行腫瘤全切或次全切除;如功能區(qū)皮層已嚴(yán)重受損亦可從最淺層切開切除腫瘤。

總之，顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤對(duì)腫瘤切除更徹底，創(chuàng)傷小，擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)證，突破了許多手術(shù)“禁區(qū)”，延長(zhǎng)了患者的生命，改善了患者的生活質(zhì)量。

［1］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:536-537．

［2］ 張紀(jì).深入開展膠質(zhì)瘤綜合治療及其基礎(chǔ)研究.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(1):1-2．

［3］ 陳明振.腦腫瘤顯微手術(shù)的進(jìn)展.中華顯微手術(shù)外科雜志，2009，22(2):85-86．

［4］ 王偉民，施沖，李天棟，等.腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)策略.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(3):147-150．

［5］ 蘇科，易石堅(jiān)，向征.顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的優(yōu)勢(shì)分析.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006，3(12):34-35．

［6］ 葉勁，藍(lán)勝勇，粱有明，等.腦星形細(xì)胞瘤204例的治療效果分析. 廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(9):1389.