吸氧和早產兒視網膜病變發病關系的臨床觀察

涂昌森 徐國興 郭 健

早產兒視網膜病變(Retinopathy of prematurity，ROP)原稱晶體后纖維增生癥，是一種與優生優育密切相關的可控制致盲眼病。近10余年來隨著我國圍產醫學和新生兒學的快速發展，早產兒、低出生體重兒經搶救存活率明顯提高，早產兒視網膜病變的發生率也相應增加，嚴重影響了早產兒的生存質量，也使近年來因早產兒視網膜病變問題引起的醫療糾紛呈逐年增多之勢。本文觀察吸氧時間和吸氧濃度與早產兒視網膜病變發病率和發病程度的關系，以期揭示早產兒視網膜病變的發病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2009年1月至2010年12月在我院兒科住院的孕周出生體質量≤2500 g和(或)胎齡≤32周的早產兒156例作為研究對象。首次檢查在患兒出生后第4周開始，以后每周1次，持續至生后16周。

1.2 研究方法 檢查由同一個經驗豐富的眼底病專科醫師擔任。檢查前半小時始使用復方托吡卡胺滴眼液滴雙眼2～3次(1次/10 min)散瞳;倍偌喜行雙眼表面麻醉;開瞼器開瞼，使用鞏膜壓迫器輔助雙目間接眼底鏡進行眼底檢查并記錄。

1.3 病變分期:根據中華醫學會制定的《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》［1］進行臨床分期:1期在視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線;2期患兒的視網膜分界線隆起呈脊樣改變;3期在視網膜分界線的脊上發生視網膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖;4期由于纖維血管增殖發生牽引性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發展;此期據黃斑有無脫離又分為A和B，A無黃斑脫離;B黃斑脫離。5期視網膜發生全脫離。

2 結果

2.1 本研究共收集156例早產兒，其中男89例(57.05%)，女67例(42.95%)。胎齡25～37周，平均(33±13.25)周;出生體重891～2500 g，平均(1914±162)g。確診為早產兒視網膜病變的患兒43例，占27.56%;其中1期患兒11例，占25.58%;2期患兒 14例，占 32.56%;3期患兒 11例，占25.58%;4期患兒5例，占11.63%;5期患兒2例，占4.65%。

2.2 吸氧濃度/吸氧時間和ROP患病率的關系 隨著吸氧濃度的升高或吸氧時間的延長，ROP的患病率呈上升趨勢，尤其吸氧濃度對ROP患病率的影響要明顯高于吸氧時間(見表1)。

2.3 不同吸氧濃度/吸氧時間和病變分期的關系 隨著吸氧濃度的升高或吸氧時間的延長，ROP的發病程度逐步加重，尤其吸氧濃度對ROP病變程度的影響要明顯高于吸氧時間(見表2)。

表1 不同吸氧濃度/吸氧時間和ROP患病率的關系

表2 不同吸氧濃度/吸氧時間和病變分期的關系

3 討論

早產兒視網膜病變(Retinopathy of prematurity，ROP)原稱晶體后纖維增生癥，是一種與優生優育密切相關的可控制致盲眼病。近10余年來隨著我國圍產醫學和新生兒學的快速發展，早產兒、低出生體重兒經搶救存活率明顯提高，ROP的發生率也相應增加，嚴重影響了早產兒的生存質量，也使近年來因ROP問題引起的醫療糾紛呈逐年增多之勢。目前，ROP的發病機制尚未明確。縱觀近年來國內外眼科、婦產科和新生兒科的相關研究［2，3］，吸入高濃度氧所致的氧自由基損害被認為是ROP發病的主導因素。發育未成熟的視網膜血管對氧極為敏感，高濃度氧使視網膜血管收縮或阻塞，引起視網膜缺氧，由于缺氧產生血管增生因子，刺激視網膜發生新生血管。

然而，臨床觀察發現并非所有接受氧療的早產兒都會發生ROP，另一方面，部分從未接受過氧療的早產低出生體重兒也會發生ROP。York等［4］給予小鼠間斷高濃度吸氧使氧濃度在較大的范圍內波動，結果顯示大量視網膜新生血管形成，表明氧濃度的劇烈波動造成的相對缺氧狀態可能才是ROP形成的關鍵因素。該研究結果與本文觀察到的現象相符。本文觀察吸氧濃度和吸氧時間與ROP患病率的關系，結果表明，不同吸氧濃度ROP患病率間存在較大差異，而吸氧時間與ROP患病率間也存在正相關，然而，其影響作用遠不如吸氧濃度，雖然隨著吸氧時間的延長，二者的總吸氧量并沒有明顯差別。本文同時觀察了不同吸氧濃度和吸氧時間與病變分期的關系，結果也表明，隨著吸氧濃度和吸氧時間的增加，ROP的病變程度呈上升趨勢，而吸氧濃度的影響作用更大。

相對缺氧狀態對ROP發病的作用機制目前尚不明確，部分學者提出了“氧自由基”學說，認為在相對缺氧狀態下，氧自由基及其氧化代謝產物形成過快，而早產兒、低出生體重兒的抗氧化系統存在缺陷，使得組織內抗氧化防御機制無法同步發揮作用，從而造成組織的損害而引起ROP的發生。動物實驗證實，高濃度氧會造成視網膜丙二醛的含量明顯升高，表明存在自由基損傷。同時，超氧化物歧化酶的水平顯著下降，提示新生鼠視網膜在高氧環境下缺乏自我保護易受到氧化產物的損傷［5］。臨床研究也發現，大量供給早產兒高濃度氧促使機體產生過多的自由基，造成過氧化損傷誘導ROP的發生［6］。

上世紀中葉以來，隨著醫療護理技術的不斷提高及新生兒重癥醫學的發展，早產兒的存活率逐年提高，而ROP的患病率與其存活率呈正相關，ROP患兒的快速增長將造成巨大的經濟和社會負擔。本研究證實，根據相對缺氧狀態理論，規范化的氧療應當是持續低流量的給氧，即使病情需要高流量給氧，通過緩慢逐步減量的方法也可以有效減少ROP的發生。

［1］ 中華醫學會.早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南.中華眼科雜志，2005，41(4):375-376．

［2］ Leske DA.The role of VEGF and IGF-1 in a hypercarbic oxygen induced retinopathy rat model of ROP.Mol Vis，2004，10:43-50．

［3］ 李鳳鳴 .中華眼科學 .北京:人民衛生出版社，2005:2094-2098．

［4］ York JR，Lander S，Kirby RS，et al.Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low birth weight infants.J Perinatol，2004，24(2):82-85．

［5］ 徐洪斌，陳曉隆.吸氧對新生大鼠視網膜影響的研究.眼科研究，2004，22(5):494-496．

［6］ 鐘敬祥，朱春玲，肖昕，等.血漿中8-isoPGF-(2n)水平與早產兒視網膜病變的相關研究.廣東醫學，2006，27(6):863-864.