鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折

程永耿 王金臺 楊 波

隨著社會老齡化，股骨轉子間骨折日益增多。因非手術治療易導致心血管病、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等嚴重并發癥，故目前多主張手術治療。2005年1月至2010年9月，我科共收治股骨轉子間骨折患者48例，手術治療45例，其中鎖定鋼板內固定16例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例鎖定鋼板手術患者中，男10例，女6例;年齡在65～90歲之間，平均75.4歲;損傷原因:全部為患者在家中摔倒所致;按AO骨折分型:A1型骨折11例，A2型骨折5例;合并癥:合并高血壓病3例，糖尿病7例，腦血栓后遺癥2例;合并Colles骨折1例。手術均在傷后3～7 d內進行，平均4 d。

1.2 手術方法 麻醉方法采用硬膜外或全身麻醉。體位:采取仰臥位，臀下墊軟枕。手術采用髖關節外側切口，暴露骨折部位后下肢牽引直視下復位，不剝離骨膜，將股骨近端鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側，在套筒指引下，向股骨頭頸內鉆入3枚導針，經透視位置滿意后，鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘固定，要求鎖定螺釘與鋼板螺紋要完全吻合，并鎖定。

1.3 術后處理 術后應用抗生素3～7 d，同時進行抗骨質疏松藥物治療，引流管放置24～48 h。術后第2天行踝關節屈伸及股四頭肌功能鍛煉。術后1周左右，鼓勵患者扶拐下地活動，但不負重，術后6周開始逐漸負重行走。一般在術后影像學顯示骨折愈合及主訴無疼痛后開始完全負重行走，平均為3個月。

2 結果

本組16例術中未發生與內固定有關的并發癥，手術時間為50～120 min，平均70 min。術中出血50～300 ml，平均200 ml。隨訪時間6～24個月，平均12個月。手術切口均為一期愈合，無感染發生，經X線檢查骨折愈合時間12～16周，平均為14周，發生螺釘松動退出1例，無骨不連、畸形愈合、螺釘切割現象(圖1～3)。

圖1 股骨轉子間骨折術前圖2 術后圖3 術后7個月螺釘退出

髖關節功能根據Sanders髖關節創傷后功能評分［1］，定量評價疼痛、行走、功能、運動肌力量、日常生活、X線評價等6項內容，本組病例術后髖關節功能優秀13例，良好2例，可1例，優良率為93.8%。

3 討論

股骨轉子間骨折是老年人的多發病，其原因主要和股骨粗隆部位骨質疏松有關，非手術治療易導致髖內翻、下肢短縮畸形、各種臥床并發癥的發生。隨著醫學進步，目前多主張手術治療［2］。股骨轉子間骨折手術分為髓外鋼板和髓內釘兩大類內固定方法。傳統DHS鋼板適用于簡單穩定性骨折。因老年人多合并嚴重的骨質疏松，尤其股骨粗隆部位骨皮質變薄，骨小梁稀疏，骨折斷端血運差，DHS固定易出現螺釘松動、拔釘、螺釘切割股骨頭頸、骨折再移位、骨折不愈合等并發癥導致手術失敗［3］。

鎖定鋼板的應用彌補了DHS鋼板對骨質量要求高的不足。鎖定鋼板有三枚鎖定螺釘固定，具有較強抗旋能力，三枚鎖定螺釘分散了壓應力，降低了螺釘切割股骨頭發生率。其螺帽可以直接鎖定在鋼板的鎖定孔內，限定了螺釘擰入時的扭矩，從而使螺紋無彈性變形，減少了內固定松動、斷裂的可能，通過鎖定，骨折端的穩定依靠釘板之間的成角穩定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力［4］，整體結構相當于內固定支架，使固定強度增加。

鎖定鋼板與DHS鋼板缺點類似，由于鋼板位于股骨負重線的外側，對于不穩定型骨折，尤其是內側皮質缺損、粉碎或移位者，負重時對內固定器產生內翻應力，可造成釘板斷裂、螺釘拔出及頭切割旋轉現象［5］。為預防或減少上述并發癥的產生，手術中應注意尖頂距(TAD)＜25 mm［6］，同時術后應加強抗骨質疏松藥物治療［7］。鎖定鋼板的另一不足在于經股骨頸同時打入三枚螺釘，實際操作困難，如果只打入兩枚螺釘，內固定穩定性將明顯降低。本組就發生一例打入兩枚鎖定螺釘后松動、退釘病例(圖3)。

總之，每一個股骨轉子間骨折患者都有自身特點，臨床醫生應根據醫院條件結合患者骨折類型與全身情況，采取不同治療方法。鎖定鋼板只是為股骨轉子間骨折治療提供了一個手段，但絕不是唯一的手段。

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