主動脈內球囊反搏術治療急性心肌梗死并心源性休克21例體會

何 川 馬旅明 譚并志 甘育軍 黃變昌

心源性休克是心臟病的主要死因和治療難點之一。在心臟泵衰竭所致的心源性休克的治療中，單純應用各種血管活性藥物及強心藥物往往不能取得滿意效果，病死率可達70%～85%［1］。近幾年來人們采取了許多措施以降低心源性休克的病死率，如挽救存活心肌和心肌輔助裝置等。其中主動脈球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)能增加冠狀動脈灌注，改善心肌血供，降低左心室后負荷，提高每博量，從而改善心功能，目前也用于心源性休克的治療中［2］。我院在2008年2月至2011年3月間使用IABP搶救了21例急性心肌梗死并心源性休克患者，取得了一定的的療效，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例符合:①AMI根據典型胸痛、心電圖ST段抬高和動態演變過程以及心肌酶譜酶改變確診;②泵衰竭程度按KlliIp分級法達Ⅲ級或Ⅳ級，有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學變化;③臨床表現有低血壓，收縮壓＜80 mm Hg或較發病前降低30 mm Hg以上持續30 min;有明顯末梢灌注不足表現(四肢厥冷，少尿或無尿、意識喪失等);④除外其他原因引起的休克［3］。21例患者中男13例，女8例;年齡44～83歲，平均(58±5.8)歲。心電圖示廣泛前壁心肌梗死(包括前壁、前間壁和側壁)10例，廣泛前壁加下壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死(包括下壁、下后壁或合并右室)8例，非Q波心肌梗死1例。合并有高血壓病史16例，糖尿病史6例，2例患者既往有冠狀動脈搭橋或PCI史。所有患者入院后均給予多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸甘油、速尿、能量合劑等治療，血壓難以維持，處于休克狀態，分別于入院后1～3 d行IABP治療。

1.2 方法 采用進口美國AutoCATR2型IABP機，用Seldinger's法經右股動脈盲插或在X線下植入雙腔經皮主動脈球囊導管使其頂端達鎖骨下動脈開口下方2 cm處(胸骨角水平)。觸發模式:一般用心電圖R波觸發，快速心律失常時采用氣囊近端動脈內的壓力曲線觸發，反搏頻率為1∶1，反搏時間3～6 d。監測主動脈內有創血壓和平均動脈壓。觀察治療前后神志、心率、尿量、皮膚、肢端情況及血管活性藥物劑量的變化，以及臨床轉歸及并發癥。拔管指征:患者癥狀改善，生命體征穩定;尿量＞30 ml/h;已停用升壓藥或升壓藥物明顯減量，收縮壓＞100 mm Hg，平均動脈壓＞70 mm Hg，心率＜100次/min，無惡性心律失常。拔管前1∶1降至1∶2，再降至1∶3，逐漸降低反搏比率，1∶3持續2 h以上生命體征穩定后，并停機觀察，30 min內拔除IABP球囊管，常規壓迫止血包扎［4］。期間，靜脈滴注低分子肝素鈣抗凝，待血壓及臨床癥狀穩定后在IABP支持下10例行PTCA術。

1.3 統計學方法 采用SPSS 1200軟件行數據分析，計量資料采用表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者IABP治療持續3～6 d，平均4.5 d。6例死亡，其余15例患者使用IABP后動脈收縮壓、舒張壓及平均動脈壓有不同程度升高，尿量增加、心率減慢、血管活性藥物用量明顯減少。應用IABP前后平均動脈壓(MAP)、尿量、心率、多巴胺及多巴酚丁胺劑量變化見表1。

表1 IABP治療前后MAP、尿量、心率及多巴胺用量變化比較

3 討論

IABP作用機制是使置留在降主動脈內的球囊在泵的作用下，在舒張期驟然充氣，導致舒張壓升高，增加冠狀動脈灌注壓，進而改善心肌氧供;當球囊在收縮期驟然排氣，導致心室后負荷下降，主動脈收縮壓隨之降低，從而減少了心臟做功;改善了那些心功能受到損害患者的前向性血流，提高了心排出量［5］。最終維持心肌氧供與氧耗的平衡，減少心肌梗死的范圍，糾正心源性休克。IABP術能增加患者心臟指數和平均動脈壓，降低肺毛細血管楔壓［6］，從而達到改善心源性休克的目的，較為適用于急性心肌梗死所致的心源性休克。本組患者應用IABP后，15例血壓回升、心率減慢、尿量增多、血管活性藥用量減少，休克癥狀改善，說明IABP的應用有效的提高了主動脈內壓，從而提高了冠脈的灌注壓，改善了心肌血供，增強了心肌收縮力，增加了心搏量，并間接改善了腎腦的血流灌注。對缺血性心臟病合并心源性休克，結合IABP可進行冠脈再血管化如(PTCA、CABG術)，且在IABP支持下可減少冠脈再血管化治療的并發癥。6例死亡患者年齡65～82歲，梗死的面積大，應用IABP的時間晚，死亡原因與年齡偏大、入院時病情嚴重、到院時間比生存者晚有關。死亡病死因與IBPA術并發癥無關。因此，對AMI心源性休克患者盡早給予IABP循環支持治療，可以增加冠狀動脈灌注，改善心肌血供，降低左心室后負荷，從而改善心功能，并創造條件為進行冠脈再血管化做好準備，進一步提高治愈率。

［1］ Tsagalou EP，Anastasiou NanaMI，Nanas JN.Inter aortic balloon counter pulsation for the treatment of my ocardial infarction complicated by acute severe heart failure.Congest Heart Fail，2009，15:35-40．

［2］ 黃婼等.現代心血管疾病診斷和治療.天津:天津科學技術出版社，2008:85．

［3］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-711．

［4］ 殷敏信，崔凱軍.主動脈內球囊反搏術的應用及轉歸30例分析. 西部醫學，2010，1(22):78-79．

［5］ 劉大為.實用重癥醫學.北京:人民衛生出版社，2010:175．

［6］ Haralambos Parissis Haemodynamic effects of the use of the intra aortic balloon pump.Hellenic J Cardiol，2007，48:346-351.