后路切開復位內固定治療胸腰椎爆裂型骨折

于明昌,陳衛東

(江蘇省太倉市中醫醫院,江蘇太倉,215400)

胸腰椎爆裂型骨折是脊柱骨折中較為嚴重的一種類型,多為高能量損傷,可造成前、中柱甚至后三柱損傷,導致脊柱穩定性喪失,甚至危及脊髓組織。手術治療的目的是恢復脊柱序列及椎管容積,防止神經進一步損傷或脊椎進一步畸形,早期下床活動,便于護理和預防各種并發癥的發生。本院2005年1月至 2008年12月對 48例胸、腰椎爆裂型骨折患者行單純后路切開復位內固定治療、隨訪,臨床療效滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組48例,男 34例,女 14例;年齡 22～67歲,平均 38.5歲。T10骨折3例,T11～12骨折 24例,L1～2骨折19例,L3骨折2例。致傷原因:墜落傷30例,砸壓傷10例,交通傷8例。其中60歲以上患者9例,全身多發性創傷患者13例。所有患者術前均常規行腰椎X攝片及CT檢查。椎體高度為正常的18.3～43.6%,Cobb′s角為22.9°～43.5°,椎管占位為 51.4～79.8%。患者術前均無明顯的神經癥狀及體征,部分患者有下肢局部感覺障礙。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻,俯臥位以傷椎為中心行后正中切口,顯露傷椎及其上、下方各1個椎體。于病椎上、下正常椎體的椎弓根內置人4枚椎弓根釘,安裝椎弓根釘連接棒。采用配套撐開器械上、下縱向撐開,直到手感阻力增大。透視下復位滿意后鎖緊固定螺釘,裝橫連接。置負壓引流管,術后48～72 h拔除。

本組患者術后平均隨訪時間為25月。于術后12～16個月時拆除內固定。術前、術后、拆除內植物前及末次隨訪時攝X線片,測量Cobb′s角及椎體高度(前、后緣高度的平均值)的變化。

2 結 果

術后 Cobb′s角為 3.6°～ 9.5°,平均 5.0°;術后椎體高度恢復至正常椎體的75.2～97.4%,平均90.4%;椎管內占位為5.8%～12.4%,平均10.9%。本組病例經平均24.1個月(12～31個月)的隨訪,骨折愈合良好。所有患者均恢復日常生活能力,90%以上患者恢復勞動工作能力。患者局部感覺障礙均有不同程度的緩解,無1例發生脊髓損傷加重。其中1例切口感染經局部換藥后痊愈,5例術后1.5～2.0年發生椎弓根釘釘尾斷裂予內固定取出及斷釘取出;其余病例未出現斷釘、斷棒、螺釘松動及其他并發癥。

Cobb′s角及椎體高度的測量與術前比較,術后、拆除內植物前及末次隨訪時的Cobb′s角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.01),而術后與末次隨訪之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。但對于載荷分享分類評分≥7分的6例患者,術后與末次隨訪時的Cobb角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.05)。

表1 Cobb′s角及椎體高度的比較( ±s)

表1 Cobb′s角及椎體高度的比較( ±s)

測量時間 Cobb′s角(度)椎體高度(%)椎管占位率(%)術前 22.9 40.6 60.2術后 5.0 90.4 10.9拆除內置物前 8.1 85.0 8.7末次隨訪 8.2 84.2 8.6

3 討 論

3.1 暴烈型骨折特點

胸腰椎爆裂型骨折易發生在T10～L3,尤其以T11～L2最常見[1],脊柱胸腰段指T11～L2。本組48例中有43例(89.58%)為胸腰段骨折,胸腰段是脊柱胸曲后凸與腰曲前凸交界區,應力集中此區,易導致胸腰段骨折。爆裂型骨折與高能創傷有關,常由于高處墜落所致。其特點是脊柱中柱受累,在軸向應力或軸向應力伴屈曲應力作用下,使椎體呈爆裂樣裂開,椎體后側骨折片常連同椎間盤組織突人椎管,引起椎管狹窄、脊髓或馬尾神經損傷,故胸腰椎爆裂型骨折后首先要確定骨折是否穩定,是否伴有神經脊髓的損傷,損傷是完全性的還是不完全性的。

3.2 爆裂型骨折手術目的和指征

胸腰椎爆裂型骨折手術治療的目的:①重建脊柱的穩定性,包括恢復椎間高度、生理曲度、維持脊柱力學平衡。②恢復或擴大受損的椎管管徑,為脊髓或神經恢復創造條件。故手術治療包括對骨折的整復矯形、椎管減壓或擴容、同時進行堅強內固定與植骨融合。

手術指征:存在神經功能受損、脊柱嚴重不穩定的患者則需行手術治療,對于沒有并發神經功能損傷病例是否手術具有爭議,多數學者傾向保守治療[2],除非患者具有持續不穩和慢性疼痛。本組病例均有神經損傷,對于沒有神經并發癥的患者我們主張前期臥床后期作腰背肌鍛煉。

沈惠良等[3]認為前、后路手術各有其特點,前路手術減壓更為充分,術后脊柱序列維持較好。Stancic等[4]對25例不穩定胸腰段爆裂型骨折患者進行非隨機對照研究。根據當時手術器械條件,對13例患者行前路減壓聯合內固定術,另外12例則用后路椎弓根螺釘一棒器械行復位固定。隨訪結果表明,在功能恢復、神經壓迫改善方面,兩組無明顯差別。本組研究發現后路手術解剖較簡單,創傷小、出血少、手術時間短、操作較易,如果正確使用后路整復器械,可使骨塊達到滿意的間接復位。

3.3 爆裂型骨折單純后路切開復位內固定的療效

胸腰段爆裂型骨折經后路椎弓根器械撐開復位后恢復椎體高度,并在復位過程中通過后縱韌帶的緊張使突人椎管的骨塊復位,達到清理椎管的作用。后路手術主要是恢復椎體輪廓和高度,由于缺乏前路支撐,復位固定后可能會出現遲發性椎體高度丟失、Cobb′s角增大致后凸畸形、疼痛或神經癥狀。本研究發現術前與術后、拆除內植物前及末次隨訪3個時間點的Cobb′s角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.01)。而術后與拆除內植物前及末次隨訪2個時間點Cobb′s角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.01),表明后路手術恢復椎體高度,減小Cobb′s角,改善患者日常生活能力,恢復了多數患者恢復工作能力。但由于后路手術缺乏前路支撐還是有出現遲發性椎體高度丟失、Cobb′s角增大致后凸畸形的風險。Korovessis P等報道經椎弓根后凸成形術植入含鈣磷骨水泥可以即刻恢復椎體高度和減少后凸角,遠期高度不易丟失[5],這為后路手術開辟一條新的領域。該方法對于嚴重的胸腰椎爆裂型骨折或伴有嚴重神經損傷的病例不失為一個很好選擇。

[1]Payer M.Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction:T reatment by posterior bisegmental correction/fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation[J].Acta Neurochir(Wien),2006,148:299.

[2]Sasso R C,Best N M,Reilly T M,et al.Anterior-only stabilization of three-column thoracolumbar injuries[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(Suppl):s7.

[3]沈惠良,曹 立,宋紅星,等.前、后路手術治療胸腰段爆裂骨折的療效比較[J].中華外科雜志,2006(1):.

[4]Stancic M F,Gregorovic E,Nozica E,et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbar fracture:prospective clinical trial[J].Croat Med J,2001,42:49.

[5]Korovessis P,Hadjipavlou A,Repantis T.Minimal invasive short posterior instrumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and severe compression lumbar fractures[J].Spine,2008,33:658.