干預措施對剖宮產圍手術期抗菌藥物合理使用的影響

陳醒民,蔡金芳

(1.江西省吉安市第一人民醫院藥劑科,江西吉安,343000;2.江西省吉安市婦幼保健院藥劑科,江西吉安,343000)

剖宮產手術切口為涉及盆腔和生殖道的Ⅱ類切口,預防性使用抗菌藥物對降低術后感染率,提高治愈率起到了非常重要的作用,本研究旨在探討實施干預對剖宮產圍手術期預防性合理使用抗菌藥物、抗菌藥費用及住院天數等因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以同城區規模相當的兩所醫院為實驗對象,分別設為干預組與非干預組,2010年5月～6月為干預期,7月為緩沖期。隨機抽取兩組干預前3個月和緩沖期后3個月的剖宮產手術病歷共584例(干預組:干預前167例,干預后168例,共335例;非干預組:干預前 124例,干預后 125例,共249例),患者年齡 22～36歲,平均(28.2±2.3)歲,2組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 實驗方法

1.2.1 數據統計:制表記錄病歷號、患者姓名、年齡、住院天數、手術持續時間、術前術后用藥時間、藥名、用量用法、抗菌藥費用、切口情況、體溫、WBC計數等相關指標。有感染診斷或存在易感因素的病歷不納入(如:糖尿病,HIV陽性,梅毒血清陽性,中、重度妊高征,重度貧血,羊水污染Ⅱ、Ⅲ度等)。

1.2.2 制定抗菌藥物使用方案:①藥物的選擇:剖宮產術后淺層感染以G+球菌(如:金黃色葡萄球菌、鏈球菌)為主,深部組織則以G-需氧菌(如:大腸桿菌、銅綠假單胞菌)及厭氧菌(如:脆弱類桿菌等)為主。因此,選擇抗菌譜能夠覆蓋上述致病菌的一線頭孢類殺菌劑如:頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉等。必要時可聯用覆蓋厭氧菌的甲硝唑;對頭孢菌素過敏者,針對G+球菌可改用克林霉素,針對G-桿菌可改用氨曲南,大多2者聯合使用。不支持選用氟喹諾酮、大環內酯類等其他抗菌藥物[1-3]。②給藥方法:首次用藥應于切皮前0.5～2 h、或臍帶結扎后使用一個常規劑量[4],如:頭孢唑啉鈉1～2 g、頭孢呋辛鈉0.75～1.5 g。總預防用藥時間為24 h,必要時可延長至48 h,均按說明書要求的常規劑量靜脈給予。

1.2.3 手術部位感染(SSI)判斷標準:住院期間切口有疼痛或壓痛,局部有紅、腫、熱急性癥狀,或有膿性分泌物等;或手術24 h后,至少有2次(間隔4～6 h)體溫≥38℃。

1.2.4 干預措施:對干預組采用宣教培訓、監督檢查和行政手段三者結合的干預措施[5]。

2 結 果

2.1 兩組干預后住院天數、抗菌藥物費用、術后感染率比較

與干預前比較,干預組實施干預后住院天數明顯縮短(P<0.01),抗菌藥物費用明顯下降(P<0.05);非干預組的住院天數較干預前明顯延長(P<0.05),抗菌藥物費用上升(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后住院天數、抗菌藥物費用、術后感染數比較( ±s)

表1 兩組干預前后住院天數、抗菌藥物費用、術后感染數比較( ±s)

注:與本組干預前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與非干預組干預后比較,△△P<0.01。

干預組非干預組指標干預前(n=167) 干預后(n=168)干預前(n=124) 干預后(n=125)住院天數 5.68±0.94 5.02±0.89＊＊ 4.23±0.59 4.84±1.75＊抗菌藥物費用(元)304.90±119.06 277.65±103.92＊■■ 210.63±50.04 747.39±529.3＊SSI例數 7(4.19%)3(1.79%)6(4.84%)6(4.8%)

2.2 兩組干預前后術前用藥合格數和總用藥時間比較

干預組實施干預后,術前用藥合格率明顯上升(P<0.01),用藥2 d的病例數明顯上升(P<0.01),平均用藥時間明顯縮短(P<0.05);非干預組全部病例中,平均用藥時間較干預前明顯延長(P<0.01),術前用藥合格數大幅下降(P<0.01),見表2。

表2 兩組干預前后術前用藥合格數和總用藥時間比較[例(%)]

2.3 2組干預前后抗菌藥物使用概況

干預組實施干預后抗菌藥物使用品種數、不合理聯合用藥和配伍均有下降,選用二、三線抗菌藥和選藥不合理例數下降明顯(P<0.05或P<0.01);非干預組抗菌藥選用不合理例數也有下降,但與干預前相比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組干預前后抗菌藥物使用概況[例(%)]

3 討 論

通過對干預組實施干預,可以獲得住院天數、抗菌藥費用、抗菌藥總應用時間等指標的下降(如表1、2所示),這些指標的下降直接或間接地導致了患者承擔的醫療費用降低、承受的藥物治療風險減少和醫院病床周轉率的提高[6]。SSI發生率的同步下降,也說明連續用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的[7]。因此,探索良好的干預方法,是能夠使患者和醫院從中獲益的。雖然抗菌藥物平均費用下降幅度較小,這與干預前基數較低有關系。

預防性應用抗菌藥物應在手術期間最可能發生感染的時間應用,因此,給藥時機極為關鍵,應在切開皮膚(黏膜)前30 min(麻醉誘導時)開始給藥,以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)[6-8],干預后,干預組術前用藥合格率上升、SSI發生率下降,干預效果顯著。同時說明了把握術前最佳的用藥時機能夠降低SSI發生率,并且對縮短總的用藥時間、降低抗菌藥費用乃至整個住院費用都有積極的促進作用。然而值得注意的是:無論干預組還是非干預組,術后超期用藥現象非常普遍(如表2所示)。

表3顯示了干預組在實施干預后,抗菌藥物合理使用有較大改善,但是,有些項目橫向比較并不理想,例如:①抗菌藥三聯用例數雖然干預組干預前后有較大差異,但與非干預組同時段之結果相差甚微。②抗菌藥選用不合理例數實驗兩組在干預后程度比較接近,表現為二、三線抗菌藥物以及大環內酯類抑菌劑在預防感染中的廣泛使用。③實驗兩組抗菌藥配伍不合理數在干預后差別較小,不合理主要表現在頭孢類藥物之間或頭孢類與大環內酯類藥物之間的配伍。

綜上所述,通過實施干預,干預組在住院天數、抗菌藥物費用、術后感染及合理用藥方面與干預前和非干預組比較,均有顯著改善,證明本干預方法有效可行。盡管如此,依然存在諸如抗菌藥物術后超期使用、不合理選用和聯用等方面的不足[9],說明推薦的用藥方案在部分病例上存在依從性不足的問題,其根源主要在于:手術操作者對手術環境、無菌操作和手術技術熟練程度的擔憂;對剖宮產手術可能感染的病原菌、抗菌藥物的抗菌譜和藥理作用機制的認識不足,以及用藥習慣和可能受到來自患者或其家屬意見等因素的干擾。唯恐出現用藥起點降低了、時間縮短了,而SSI病例卻增加了這種按下葫蘆起來瓢的結局,這也是本課題中最難解決的矛盾和整個干預實驗成功與否的關鍵所在。我們發現:①干預過程復雜,靠少數人和少數部門的合作是難有實質性改變的,干預效果也難持續保持和提升。由醫院感染控制科、藥劑科、檢驗科、藥物與治療委員會(或稱藥事委員會)等多部門多專業人員合作是十分必要的。②干預措施應多樣化,我們認為一項可行的干預方案至少還應該包括:同時實施的感染控制計劃、監測細菌耐藥情況和防止耐藥菌擴散的具體措施。③旨在改變醫生處方行為諸如教育培訓、檢查反饋等等被動的干預行為都是單薄的,行政干預與建立相關制度和措施等長效機制相結合,才能保持干預效果的長久持續。④手術過程中全身性預防性化療并不意味著可以降低術中的無菌技術和熟練的外科技術要求[8],改善手術環境、提高手術操作者的無菌技術和外科技術是一切干預行為的基礎,也是醫院管理者不能回避的問題。

對目標人群抗菌藥物合理使用實施干預行為,是國內外公認的能夠提高抗感染療效同時減少抗菌藥物治療風險;保證醫療質量同時減低衛生資源消耗的良好措施[10-12]。本實驗通過對兩組剖宮產病例抗菌藥物使用實施干預前后的調查統計證明:干預行為是有效的、可操作的,基本達到實驗目的。然而,如何在降低SSI發生率的同時,提高臨床醫生對用藥方案的依從性,還有待繼續探索和研究。

[1]江西省衛生廳.抗菌藥物分線使用及分級管理辦法(試行)[S].江西:2005.

[2]任玉順,李正子.剖宮產術后預防性抗生素應用與探討[J].中國醫藥導報,2010,7(8):32.

[3]章 茜.剖宮產術后預防性抗生素應用的療效分析[J].抗感染藥學,2008,5(3):181.

[4]田瑞環.剖宮產圍手術期預防應用抗生素的干預對照研究[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(14):1730.

[5]田慶鍔,肖碧群,夏 姿,等.剖宮產抗菌藥物應用的臨床干預研究[J].中國實用醫藥,2009,4(8):42.

[6]許國兵,龍 項.570例圍手術期患者預防應用抗菌藥物的調查分析[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(3):83.

[7]古德曼,吉爾曼.治療學的藥理學基礎[M],第10版.北京人民出版社,2004:896.

[8]甑健存,劉 鉞,孫福生,等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物合理應用的評價[J].中國醫院藥學雜志,2007,27(11):1613.

[9]弟紅兵.圍手術期抗菌藥物應用合理性的調查分析[J].中國現代醫藥雜志,2007,9(1):71.

[10]劉 娟.抗菌藥物合理應用管理[J].內蒙古中醫藥,2009,28(9):21.

[11]李 華,靳桂明.外科臨床抗菌藥物應用報告[J].華南國防醫學雜志,2009,23(4):42.

[12]王 露.21 566例住院患者抗菌藥物應用現狀調查[J].貴陽醫學院學報,2009,34(5):573.