不同胰腸吻合方式的臨床療效分析

何友釗,李建平,顧元龍,翟年寬,劉敏豐,陳武強

(南通大學附屬無錫市第三人民醫院肝膽胰外科,江蘇無錫,214000)

胰十二指腸切除術是治療胰頭及壺腹周圍惡性腫瘤的最常用術式,該手術最困難、最耗時、也最容易出現術后并發癥的操作是“胰腸吻合”[1-3]。為了減少術后并發癥,國內外學者對胰腸吻合方式進行了許多研究和改進,其中包括胰管對空腸黏膜吻合、改良Child吻合、捆綁式吻合等[4-6],至于何種方式效果最佳,目前仍是眾說紛紜。作者回顧了2005年1月～2010年4月治療過的76例胰十二指腸切除術,按照胰腸吻合方式的不同將其分為胰管對腸黏膜吻合組、改良Child吻合組及捆綁式吻合組,對比分析各組臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胰管對腸黏膜吻合組26例。男19例,女7例,年齡38～77歲,平均(48.4±11.5)歲。其中13例為胰頭癌,7例為壺腹部癌,4例為膽總管下段癌,2例為十二指腸乳頭癌。術前總膽紅素為(120±22.5)μ mol/L、白蛋白(34.6±0.57)g/L。

改良Child吻合組24例。男16例,女8例,年齡43～81歲,平均(50.2±12.7)歲。其中12例為胰頭癌,6例為壺腹部癌,3例為膽總管下段癌,3例為十二指腸乳頭癌。術前總膽紅素為(118±21.9)μ mol/L、白蛋白(35.2±0.63)g/L。

捆綁式吻合組26例。男17例,女9例,年齡41～75歲,平均(49.6±13.1)歲。其中14例為胰頭癌,6例為壺腹部癌,4例為膽總管下段癌,2例為十二指腸乳頭癌。術前總膽紅素為(126±30.2)μ mol/L、白蛋白(34.3±0.49)g/L。3組患者的術前臨床資料無統計學差異。

1.2 手術方法

①胰管對空腸黏膜吻合術:平門靜脈左緣離斷胰頸時保留胰管約0.2～0.5 cm,游離胰斷面2～3 cm,斷面充分止血后,胰管內置入帶側孔的硅膠管,硅膠管遠端在其后的手術過程中放置于膽腸吻合口以遠的腸腔內。距空腸縫閉端5 cm,胰腺后緣包膜與空腸漿肌層間斷縫合。與胰斷面橫徑等長切開相應空腸漿肌層,保留黏膜暫不切開,胰腺斷面與空腸漿肌層間斷縫合。切開空腸黏膜與胰管直徑相當,以5-0 Prolene縫線間斷縫合胰管及腸黏膜四針[7],然后將胰腺斷面前緣與切開的空腸漿肌層作間斷縫合,最后將空腸漿肌層與胰腺前緣包膜縫合。②改良Child吻合術[8]:斷胰過程同前,胰管內仍置入硅膠管。距斷緣2.5 cm用4-0 Prolene縫線連續縫合空腸斷端后壁漿肌層和胰腺后壁,縫合過程中縫線不收緊,縫合完畢后用小神經拉鉤逐一收緊縫線(降落傘式吻合)。以4-0 Prolene縫線將空腸后壁全層與胰斷面后緣作連續縫合,同法縫合空腸前壁全層與胰斷面前緣,最后在距離胰腸斷緣左右各2.5 cm處以4-0 Prolene縫線連續縫合胰腺前壁及空腸前壁漿肌層,縫合過程中縫線不收緊,縫合完畢后將空腸端推向胰腺側,用小神經拉鉤逐一收緊縫線,完成全部胰腸吻合。③捆綁式胰腸吻合術:具體過程參照彭淑庸[9]的捆綁式胰腺空腸端端吻合術。

1.3 術后并發癥的判斷標準

①胰瘺:術后3～10 d腹腔引流管每天引流液>50 mL,連續3 d測其淀粉酶含量>3倍血清淀粉酶[10]。②術后消化功能障礙:術后2個月大便中仍含有食物原形。

2 結 果

各組之間的胰腸吻合時間、術后肛門排氣時間、術后胰瘺率、腹腔出血率、消化道出血率均無統計學差異。而胰管對黏膜吻合組的術后消化吸收功能障礙率則明顯低于其他2組(P<0.01),見表1。胰瘺患者經腹腔雙套管充分沖洗引流后治愈。術后出現消化吸收功能障礙的患者長期服用胰酶膠囊(得每通)后癥狀可以緩解。

表1 各胰腸吻合組之間相關指標的比較

3 討 論

自1935年Whipple首次報道了胰十二指腸切除術(PD)后,該術式已經成為治療胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部癌的最有效手段。近年來隨著手術技巧的提高、圍手術期管理的加強、營養支持的應用及術后抑制胰腺分泌藥物(思他寧等)的問世,PD術的病死率已經得到明顯降低。但是由于該手術的復雜性,其術后并發癥的發生率仍然較高,其中胰瘺最為嚴重。目前大多數外科醫生認為胰瘺的發生與胰腸吻合方式有關,因此為減少其發生,出現了很多所謂改良的吻合方式,其中包括改良Child吻合和彭氏捆綁式胰腸吻合。目前此2種吻合方式以及傳統的胰管對腸黏膜吻合方式采用較為廣泛。

改良Child胰腸吻合和傳統Child吻合相比,其特點是運用了連續縫合技術,并且采用無損傷的Prolene縫線。其優點可概括為[8]:①Prolene線是一種光滑無創的不可吸收縫線,避免了傳統絲線對胰腺組織的切割作用;②該縫線和其配套的縫針粗細相同,避免了由于傳統縫針尾部過大而導致的針眼滲漏問題;③連續縫合可避免反復打結撕拉胰腺而導致的不必要損傷;④降落傘式逐一收緊縫線可保證吻合口張力均勻分布,吻合口血運良好,吻合的致密性也得到提高。彭氏捆綁式吻合的特點[11]是:①吻合口空腸端縫線僅縫粘膜層,未穿透腸壁漿肌層,漿肌層表面無針眼,從而消除了胰液外漏的隱患;②捆綁線可使腸壁緊貼胰腺表面,從而阻斷液體在兩層面間流通;③胰腺斷端套入空腸內,胰瘺的風險大大降低。上述兩種胰腸吻合方式最主要的缺陷在于胰腺殘端暴露于腸腔內,易發生胰腺殘端斷面組織過度壞死和胰管開口處過度瘢痕化而造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎[12]。胰管對腸黏膜吻合方式的優點在于:①胰腺斷面包埋于空腸漿肌層內,避免與小腸液接觸,從而減少出血的發生;②胰管開口不易狹窄,胰液排泌不易受阻,可減少消化吸收障礙的發生。其缺點就是吻合難度較大,胰管直徑<3 mm的難以完成。

胰管內是否置入硅膠管目前也有不同的意見。有學者認為胰管放置引流管可將胰液引流至遠端腸管避免胰液在吻合口處與腸液接觸激活而減少胰瘺發生[13]。另有學者認為放置支架管有可能發生管腔阻塞或打折而致引流不暢,從而增加胰瘺機會[14]。作者認為胰管內放置支撐管的優點遠遠大于其缺點,這個傳統的動作不應輕易廢除。

本項研究結果顯示胰管對腸黏膜吻合組的術后消化吸收功能障礙率明顯低于其他兩組。這是由于此吻合方式能夠減少胰管瘢痕化狹窄的發生,可長期保持胰管的通暢性的結果,正是其優勢的體現。而其他相關指標均無明顯差異,作者認為只要能夠熟練掌握各種胰腸吻合的手術技巧,保持操作的精確性,均可將圍手術期的并發癥降至最低。當然沒有一種胰腸吻合方式是適用于所有情況的[15],這需要外科醫生的靈活應變能力,如胰管過細(3 mm以下)就不宜勉強行胰管對黏膜吻合,否則會增加胰瘺風險;如腸管過細就不宜強行做套入吻合,可行胰空腸端側套入吻合或胰管對空腸黏膜吻合等。

綜上所述,胰管對黏膜吻合能夠長期保持胰管通暢,維持胰腺外分泌功能,從而可減少胰十二指腸切除術后消化吸收功能障礙的發生,而其術后并發癥發生率并不高于其他術式,因此值得臨床推廣。

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