四維彩超在診斷胎兒畸形中的應用價值

錢美娟,馬新群

(江蘇省南通瑞慈醫院超聲科,江蘇南通,226000)

近幾年來,四維超聲逐漸應用于臨床,并且越來越受到社會關注。尤其是在產科方面,為胎兒畸形的診斷提供了新的方法,大大提高了胎兒先天性發育異常的產前診斷率及準確率。對于提高圍產兒生存質量及提高人口素質具有非常重要的意義。本文通過對比四維和二維彩超對胎兒畸形的診斷,研討四維彩超在診斷胎兒畸形中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2010年3月,在本院進行二維及四維彩超檢查的孕婦1 084例,年齡20～39歲,孕 20～28周者 823例,孕29～40周者 261例。

1.2 方法

儀器:西門子公司ACUSON Antares:產科專用容積探頭,探頭頻率3～6 MHz;腹部探頭,探頭頻率2～4 MHz。

方法:孕婦多取仰臥位,隨掃查需要取左側或右側臥位,首先對胎兒進行常規二維檢查,仔細檢查胎兒全身情況并測量相關數值,繼而了解胎兒面部前方羊水情況,是否有肢體、臍帶等遮掩,然后切換至四維模式,選擇重點區域進行排查,如頭顱、顏面部、脊柱、四肢、胸腹部,發現可疑病例再進行重點觀察、詳細記錄、將圖像存儲于工作站中,并對結果進行對比分析,1次不能確診可隨訪復查。本次病例均經足月產后或引產后證實。

2 結 果

胎兒發育異常分類見表1:經二維、四維超聲診斷的胎兒畸形分別為34處和41處,經正常產后或引產后證實,胎兒畸形共41例43處。本組病例二維超聲的診斷符合率為79.1%,而四維超聲診斷符合率為95.3%。二維超聲漏診了部分唇腭裂、足內翻、多指(趾)畸形、雙手屈指、脊柱裂以及脊柱側彎。而四維超聲則因胎兒體位關系漏診1例多趾畸形,另1例復合畸形因只注意無腦畸形而忽略了脊柱裂。由此,作者認為四維超聲提供了更加豐富的圖像信息,從多角度動態觀察畸形部位,更直觀地顯示胎兒的體表結構,提高了診斷的符合率,增強了診斷醫師的信心。

表1 二維超聲、四維超聲檢出畸形比較

3 討 論

頭面部畸形:超聲檢查胎兒顱內結構有3個重要的橫切面:丘腦水平橫切面、側腦室水平橫切面、經小腦橫切面。通過這3個橫切面的系統觀察,約 95%的中樞神經系統畸形可以檢測出來[1]。無腦畸形是常見的中樞神經系統畸形,二維超聲顯示顱骨光環缺失,僅顯示胎兒面部及顱底部。四維超聲立體顯示缺失頭顱骨,并見青蛙樣面容或米老鼠樣形態,圖像立體直觀。本組病例中有1例合并脊柱裂。腦積水胎兒腦室內見液性暗區,雙頂徑可大于胎齡,嚴重者可見“中線漂浮征”。唇腭裂是常見的面部畸形,二維超聲可見唇部或軟硬腭間斷或部分缺損,回聲中斷,鼻孔塌陷。四維彩超對該類現象有顯著優勢,能發現較小的唇腭裂。Baba[2]等報道:孕周<24周的胎兒唇部觀察三維超聲明顯優于二維超聲,而24～40周后胎兒唇部二維超聲顯示與三維超聲顯示無明顯差別。本資料1例23周大小胎兒二維彩超觀察唇部可疑缺損,軟硬腭顯示不清。經四維彩超顯示唇部及軟硬腭均有缺失,給臨床診斷唇腭裂提供了可靠依據,為臨床醫師是否引產胎兒提供了決定性意見,該胎兒經引產后證實。另1例唇裂因其畸形程度較輕,二維超聲未能觀察到,但經四維掃查發現胎兒張嘴運動時該處有較明顯的裂口,因而確診。

脊柱畸形:脊柱的三維成像能夠清晰顯示椎體、橫突、椎管等立體結構和組合排列關系。胎兒脊柱先天性畸形較為常見,但脊柱包含著曲性結構,致使二維超聲清晰顯示較難,但四維超聲較易顯示其中曲率變化。本組3例脊柱裂中,1例合并無腦畸形,因只觀察無腦畸形,未往下仔細深究,而忽略了脊柱裂這一復合畸形。另1例因裂口較小,二維超聲未能診斷,卻被四維超聲證實。2例脊柱側彎中,1例二維超聲顯示脊柱失去正常彎曲弧度,呈側位成角彎曲,四維超聲表面成像加透明成像顯示病變部位在第4胸椎至第2腰椎,冠狀切面上,成角彎曲部位的一側骨化中心缺失,呈單排串珠樣改變。另外1例腰椎側彎畸形因彎曲角度不明顯,二維彩超不能明確診斷,而四維彩超采用四維透明模式突出骨架的結構最終證實了具體部位及形態改變。四維超聲透明模式,能通過放置功能從任意角度觀察骨骼圖像,對脊柱裂、脊柱側彎、四肢長骨短小、骨折骨彎曲等異常的立體形態特征的顯示,非常形象直觀,能獲得類似于X線的圖像資料并優于X線,且為無創性檢查,可重復操作。故有望成為代替胎兒骨骼檢查的新手段[3]。

頸部水囊瘤:本組資料2例胎兒四維超聲顯示頸部明顯增粗、臃腫,似被一層繭狀物覆蓋,二維超聲顯示頸部多個薄壁囊性腫塊,囊液透聲好。其中1例合并胸腹腔積液。

心臟畸形:本組發現1例單房心,房間隔回聲完全消失。四維容積超聲用于胎兒心臟的時空復合成像技術(ST IC)能克服心臟跳動帶來的無法獲取容積數據的缺陷,使動態觀察心臟的三維結構成為可能,目前已成為國內外研究的新方向,并逐漸向臨床應用過渡[4]。2003年國外首次對四維容積技術進行了報道,與傳統的二維超聲相似,該技術具有全面獲得胎兒心臟的容積數據、減少胎兒體位對檢查的影響、提高檢查結果的準確率、縮短孕婦檢查時間等的優點[5],能實時顯示一些二維超聲無法顯示的切面[6]。

腹部畸形:本組資料發現1例內臟外翻,二維超聲顯示腹壁缺損,腸管飄浮于羊水中。實時四維超聲顯示腹裂、內臟膨出胎兒的脫垂臟器,轉動探頭使缺口處更加清晰。臍膨出1例,表現為臍部囊性腫塊,其內可見腸管等回聲。另見1例腹部腸管擴張,下腹部腸管為著,呈球形擴張,診斷為直腸閉鎖,經過引產后證實。泌尿系統畸形中有1例巨型輸尿管合并腎積水,可見輸尿管全程擴張,最寬處達11 mm,腎盂前后徑明顯增寬。多囊腎1例可見胎兒雙腎體積明顯增大,內布滿大小不等的囊性回聲團。

四肢畸形:二維超聲只能顯示單一切面,對手指、足趾的顯示不夠直觀,特別是手部結構較為復雜,很難在同一切面顯示,不作細微觀察極易漏診。而四維超聲能顯示手足部的立體結構,可以觀察其整體情況,令手足畸形圖像更清晰、更直觀。并可觀察運動狀態下手足姿態有無變化,對診斷手足外翻等畸形有很大的幫助。本組資料發現1例胎兒肢體嚴重缺失,包括右側上肢及下肢完全缺如,左側上肢前臂及左手缺如,左側小腿腓骨缺如。另見1例左手缺如。二維及四維超聲在診斷上差異不大,但四維超聲更立體、直觀。2例足內翻中,1例因胎兒體位較固定,骨性結構顯示不清而被二維超聲漏診,四維超聲通過旋轉方向對該處從幾個角度觀察,最后確定診斷。雙手屈指1例,二維超聲僅從一個切面懷疑其骨角度有異常,無法完整顯示其立體空間形態結構,僅依靠大腦想象無法診斷,而四維圖像直觀地顯示了雙手屈指,呈“鷹爪”樣,并且運動時也不改變其形態。

4 結 論

眾所周知,高分辨的二維超聲和彩色多普勒超聲技術在產科普遍應用,已成為無可替代的非侵入性的診斷工具,超聲檢查可清晰顯示胎兒外形和內臟結構,對胎兒畸形的檢出率很高,是產前胎兒檢測的重要手段。能夠通過超聲技術診斷的有形態上的畸形的占所有先天性異常的75%左右,18～22周是超聲初步篩查胎兒畸形的重要時期,能夠檢出大多數的嚴重畸形,目前超聲儀器突飛猛進的發展,超聲探頭分辨率的提高,三維超聲的成熟,使得胎兒畸形的發現大大提早[7]。實時四維超聲可以提供二維超聲不易得到的冠狀面的信息,主要在頭面部、脊柱、四肢、胸腹壁等方面的畸形診斷有明顯優勢,四維圖像提供的畸形部位、形態改變的準確性、直觀性較高。再加上電子修飾刀等構圖技術的應用,消除了一些干擾因素,使圖像更加精確,更易于診斷,因而四維超聲有其廣闊的發展前景和應用價值。同時應用四維超聲可以得到近似照片的表面成像,給孕婦及家屬看到未出世寶寶的機會,動態觀察胎兒在宮內的活動,如吞咽、吸吮、打哈欠、伸腿等動作,增加親近感及責任感。

但實時四維超聲還存在一些成像不利因素,例如羊水量過少,胎兒面部、肢體與子宮壁、胎盤相近等,都將影響胎兒成像。不過,隨著三維超聲技術的不斷改進與完善,將逐漸克服四維立體圖像采集、操作較復雜的缺點,在臨床、教學與科研中發揮更大的作用。

[1]李勝利,歐陽淑媛.胎兒顏面部的產前超聲研究[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(6):355.

[2]Baba K,Okai T,Kozuma S,et al.Fetal abnormalities;evaluation with realtime processible three-dimensional US-prelimnary report[J].Radiology,1999,211(2):441.

[3]吳錫金,陳桂英,阮俏梅,等.實時四維超聲診斷胎兒骨骼發育障礙[J].臨床超聲醫學雜志,2008,10(7):491.

[4]張 穎,蔡愛露,李 婷,等.自動四維彩色容積超聲在胎兒心臟檢查中的應用[J].中國醫學影像技術,2009,25(7):1273.

[5]Vinals F,Poblete P,Giuliano A.Spatio-temporal image collelation(STIC):a new tool for the prenatal screening of congenital heart defects[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,22(4):388.

[6]Chaoui R,Hoffmann J,Heling K S.Three-dimensional(3D)and(4D)color Doppler fetal echocardiog raphy using spatio-temporal image correlation(STIC)[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(6):535.

[7]謝紅宇.婦產科超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2005:89.