四君子湯治療AECOPD無創機械通氣并發腹脹患者的臨床觀察

周 洵

(貴陽中醫學院第二附屬醫院呼吸內科,貴州貴陽,550001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見的呼吸系統疾病,其中晚期患者常常合并不同程度的呼吸衰竭(通常為Ⅱ型呼衰),COPD的急性發作期(AECOPD)對部分中重度患者進行有效的呼吸支持治療(主要是正壓機械通氣治療)是及時挽救其生命、提高生活質量的最主要手段。然而腹脹是無創機械通氣治療中常見的并發癥之一,其發生率10%～33.85%,作者采用四君子湯對2009年9月～2011年1月收治的20例無創機械通氣并發腹脹的AECOPD患者進行治療,取得較滿意的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自貴陽中醫學院第二附屬醫院2009年9月～2011年1月入院,符合用2007年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的GOLD《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的標準[3],呼吸衰竭標準按入院當日患者的血氣分析,符合動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg,伴有或不伴有動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;符合王永炎主編《中醫內科學》肺脹診斷標準[4]的住院患者 20例,男 12例,女 8例,平均69.3歲;病程 8～35年,平均 21.6年,均符合腹脹的診斷標準,上呼吸機前均無腹脹病史,其中2例在上機后12 h內出現腹脹,3例在上機后12～24 h出現腹脹;3例在上機后第24～36小時出現腹脹,6例在上機后第36～48小時出現腹脹,3例在上機后第48～60小時出現腹脹;3例在上機72 h后出現腹脹,且均行X線片檢查以排除機械性腸梗阻可能,排除標準:再次行機械通氣的COPD患者;既往有腹部手術史的患者;合并惡性腫瘤者;合并腦出血、腦梗塞以及心梗等心腦血管疾病者;合并有多器官功能衰竭患者;深昏迷及休克患者;面部畸形,不能帶面罩;治療觀察期間不能堅持治療,或出現藥物不良反應,不能堅持繼續用藥者;不按規定用藥,無法判定療效和安全性者。

1.2 分組

將符合實驗要求的20例患者按照入院先后順序隨機分為對照組10例,中藥治療組10例,2組在病情的輕重,病程長短,年齡,及性別上應近似,采取隨機分組,力求保證組間一致的原則,排除主觀因素對療效的判斷。經統計學處理,2組患者一般情況資料無顯著性差異,具有可比性。

1.3 治療方法

常規治療:根據痰培養藥敏試驗選擇抗菌活性相似的抗菌素;解除支氣管痙攣,給予氨茶堿;維持水、電解質和酸堿平衡及對癥、支持等治療;均予腹部熱敷;2組皆予具有無創機械通氣功能的美國偉康呼吸機,通氣模式雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),面罩接呼吸機通吸氣正壓(IPAP)從0.588～0.784 kPa開始,根據患者病情及適應情況逐漸上調IPAP至1.47～1.964 kPa,呼氣正壓(EPAP)0～0.984 kPa,具體視經皮血氧飽和度(SpO2)或血氣分析結果調整,每天通氣時間依患者病情程度而定,一般為10 h。病情加重,達到氣管插管機械通氣標準,及時給予插管上機。

中藥治療組在常規治療措施上同時予四君子湯劑內服治療。基礎方:人參10 g,白術9 g,茯苓9 g,炙甘草6 g,另外根據患者不同兼癥給予相應的處理,痰熱郁肺者予石膏10 g,魚腥草10 g;寒痰留伏者予陳皮10 g,蘇子12 g;腎氣虛弱者予胡桃肉10 g,坎臍10 g;陽虛水泛者予桂枝9 g,澤瀉10 g;痰蒙神竅者予橘紅10 g,膽星10 g。30 mL/次,口服3次/d,與機械通氣同步使用。對照組:予常規治療。療程2周。

1.4 觀測指標

記錄2組機械通氣時間、腹脹持續時間、排便時間;治療前后腹圍、自主潮氣量(sTv)、最大吸氣負壓(MIP)、氣道平臺壓(PpLat)、氣道峰壓(PIP)比較。

2 結 果

2組機械通氣時間、腹脹持續時間、排便時間比較,中藥組與對照組比較有明顯改善。見表1。

表1 2組通氣時間、腹脹持續時間、排便時間比較

2組治療前后腹圍、自主潮氣量(sTv)、最大吸氣負壓(MIP)、氣道平臺壓(PpLat)、氣道峰壓(PIP)比較,中藥組療效較對照組有顯著改善。見表2。

3 討 論

根據COPD的臨床特點,中醫多將其歸屬為“肺脹”范疇。“肺脹”是由于長期慢性咳喘氣逆,反復發作,以致引起五臟功能失調,氣血津液運行敷布障礙而形成。其病位主要在肺,兼及他臟。從臨床實踐來看,肺脾氣虛多見。祖國醫學認為肺主氣、司呼吸;通調水道;宣散衛氣;朝百脈,主治節。然肺為燥金,賴土以培之,故肺的功能正常與否和脾關系密切。脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣健運,水谷精微得以上輸于肺,則衛外及肅降功能正常,氣道通暢;呼吸均勻。若肺脾氣虛,則脾失健運,水谷精微輸布失常,肺失濡養致肺氣虧虛,則咳而氣短、倦怠懶言。脾為生痰之源、肺為貯痰之器,脾虛運化無權,釀濕生痰,上漬于肺,壅塞肺氣,則咳嗽痰多,甚而喘促,胸中脹滿憋悶,喉中痰鳴有聲。脾統血,氣虛則血行無力而瘀滯,痰亦滯氣,氣滯則血瘀而面色晦暗,唇甲紫紺。若脾肺氣虛日久,不能溫化水濕,泛溢肌膚,則肢體浮腫。肺氣虛則衛外不固則惡風自汗。肺脾氣虛則納食不化,腹脹,大便溏薄,舌淡苔白,脈虛弱。可見慢性阻塞性肺疾病不論起因還是結果均與脾臟關系密切,而肺脾氣虛是其主要病機,治法當以脾肺二臟為要,故在慢性阻塞性肺病急性發作期治療是以健脾益氣補肺為法,并貫穿于治療的始終,這就是土虛不能生金,母不生子,子病難愈。正如葉天士所說:“見咳治肺,生氣日憊矣”,“從來久病,后天脾胃為要”,“脾胃一虛,肺氣先絕”,“肺無所資,至咳不已”。故在慢阻肺急性發作治療時健脾益氣補肺應為基本治法貫穿治療的始終。治療當用培土生金之法,用補益脾氣的方法,使肺的氣陰生化有源,肺有所主所用,生理功能恢復正常。這與現代醫學認為COPD患者因長期缺氧、高碳酸血癥和心功能不全,胃腸道淤血導致吸收功能障礙,營養不良,呼吸肌肌力和耐力降低使呼吸運動的動力泵衰竭,治療上需要增強胃腸道吸收功能,改善營養不良以提高呼吸肌肌力和耐力,消除呼吸肌疲勞,最終改善患者肺功能的思路是一致的。補益脾胃的經典方四君子湯中人參甘溫,入脾肺,大補元氣,健脾益肺,為君藥。現代藥理證明,人參可使雌大鼠蛋白合成加強,食欲增進,體重增加,生長加快,能促進大鼠肝內膽固醇合成,能使糖原,高能磷酸化物的利用更經濟,能防止乳酸和丙酮酸的堆積并使其代謝更完全。而且人參中有能促進疲勞恢復的成分,具有提高機體非特異性抵抗力,增強機體的適應性,促進病理過程恢復正常的功能,對實驗性胃潰瘍有一定的防治作用。臣以白術苦溫健脾燥濕,扶助運化,合人參以益氣健脾,文獻研究表明,白術煎劑灌胃1個月,能促進小鼠體重增加和增強游泳耐力。茯苓甘淡滲濕,健脾和胃為佐;苓、術合用,健脾除濕之功更強,促其運化。炙甘草能益氣調中,并且具有抑制胃酸分泌,解除胃腸平滑肌痙攣,治療因缺氧,高碳酸血癥,瘀血導致的應急性潰瘍,促進咽喉及支氣管的痰液分泌,祛痰鎮咳之作。而且大量研究表明胃腸動力障礙本身亦可以加重肺損害,認為嚴重的腸道功能紊亂可致血漿血管活性腸肽(VIP)水平升高,后者通過其受體及蛋白激酶C(PKC)和c-fos蛋白等,促進肺表面活性物質結合蛋白A(SP-A)的表達,從而對肺的順應性造成損害[6-7]。由此可見運用中醫培土生金的思路治療AECOPD無創機械通氣并發腹脹患者具有一定的臨床實用價值。

表2 2組腹圍、自主潮氣量、最大吸氣負壓、氣道平臺壓、氣道峰壓比較

[1]李永春.COPD的機械通氣治療過程中遇到的若干問題及體會[J].醫師進修雜志,2002,25(10):51.

[2]李永英,廖 燕,殷小容.老年病人機械通氣并發腹脹的相關因素分析[J].護士進修雜志,2005,20(6):568.

[3]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8.

[4]王永炎.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1997:76

[5]李 煉,羅自強,伍趕球,等.血管活性腸肽對肺表面活性物質結合蛋白 A表達的影響[J].中國應用生理學雜志,2004,20:117.

[6]趙國榮,陳錫軍,賀又舜,等.肺衛失宣與血管活性腸肽及血栓素B2水平變化的臨床研究[J].中西醫結合學報,2004,2:333.