早期腸內營養在重癥監護室重型顱腦損傷中的臨床研究

梁大勝,杜正隆

(廣西省欽州市第二人民醫院 ICU,廣西欽州,535000)

重型顱腦損傷患者常處于高分解、高代謝狀態,能量消耗劇增,機體呈負氮平衡,負氮平衡引起患者發生貧血、創面愈合遲緩和抵抗力降低等不良后果。營養支持是一個不容忽視的問題,營養障礙將嚴重影響危重患者的救治效果。腸內營養(EN)是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式,可有效地減少重型顱腦損傷后的并發癥和改善預后[1],本院2002年1月～2010年2月重癥監護室重型顱腦損傷中的41例行早期腸內營養支持治療,取得滿意效果,現報道出下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部為重癥顱腦損傷昏迷患者,均行頭顱CT檢查確診,格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8,持續12 h以上。其中男28例,女13例;年齡18～72歲。均為昏迷患者,車禍傷36例(87.8%),高處墜落傷5例(12.2%)。損傷部位:腦干損傷9例(21.9%),廣泛腦挫傷7例(17.1%),硬膜外血腫17例(41.5%),蛛網膜下隙出血8例(19.5%)。按住院號單雙隨機分成對照組及治療組,2組患者在性別、年齡、合并疾病、發作到治療時間差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 治療方法

對照組(PN組):常規營養腦細胞脫水治療。常規經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管,能量由葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供給,糖脂比例為(1～1.2)∶1,蛋白質按(0.20～0.25)g/(kg·d)選用8.5%的樂凡命供給,適量給予微量元素、維生素,水與電解質按出入量平衡給予,配制成全營養混合液3 L袋靜脈輸注。

治療組:常規營養腦細胞脫水治療。在床邊胃鏡下放置營養管至十二脂腸或空腸,能全力由營養管滴入,滴速為80～100 mL/h。根據患者的耐受情況,增加滴速至125～150 mL/h,每天從500 mL遞增至1 500～2 000 mL,并維持。每天評估攝入熱卡數,不足部分如有深靜脈導管按25～30 kcaL/(kg·d)的需要量用腸外營養的方法補入。

2 結 果

對照組6例并發肺炎,3例出現多器官功能障礙綜合征(MODS)并死亡,2組均未發生深靜脈導管感染、血栓形成、代謝紊亂、反流、誤吸、便秘等相關并發癥。2組患者入院后第8天NB、PA、TFN 、IgA、IgG、IgM 水平,均較第1天明顯改善(P<0.05),而 ALB、肝功能、腎功能、血糖水平無明顯變化;治療組入院后第 8天NB、PA、IgA、IgM 較對照組明顯改善(P<0.05),見表1。

表1 2組患者營養狀態和免疫指標的比較

3 討 論

重型顱腦損傷患者由于兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、胰高血糖素等分解激素增多,能量的需求增加[2],PN往往不能滿足顱腦損傷后能量的消耗,腸道是創傷后高代謝反應的中心器官之一。在應激狀態下,很快出現腸黏膜屏障功能障礙,細菌和內毒素可通過黏膜屏障而進入體內,形成腸道內細菌移位,從而引起全身感染。長期進行腸外營養的情況下,腸黏膜的結構和功能可能受到嚴重的損害,導致腸黏膜萎縮、腸道菌群移位,甚至損傷免疫系統,誘發多種并發癥,嚴重者甚至導致患者死亡。并且長期實施腸外營養則對免疫系統有負面影響[3]。而EN是一種簡單有效的營養支持手段,不但能補充必要的營養物質,減少傷后高代謝反應引起機體能量貯備和組織喪失,同時對維持機體代謝、組織器官的結構和功能。早期腸內營養可提供營養,改善腸道功能,保護腸黏膜屏障,防止腸功能衰竭,預防多臟器功能衰竭[4]。本組行PN治療中6例并發肺炎,3例出現多器官功能障礙綜合征(MODS)并死亡,而EN組則無此類并發癥,感染發生率有明顯差異。因此腸內營養支持的優越性日益顯著,已逐漸成為重型顱腦損傷患者營養支持的首選途徑,與單用PN比較,經EN提供機體所需的各種物質及能量,符合人體生理特點,并發癥低,減少腸源性感染,有利于營養素被腸道直接利用,無腸內嚴重并發癥,肺部感染發生率明顯降低,應激性胃黏膜病變的發生率降低[5]。早期施行EN能促進胃腸蠕動恢復,增加門靜脈系統血供,促進胃腸道激素的釋放,促使腸道相關淋巴組織分泌免疫球蛋白,使機體的體液免疫得到保護,進而有利于保持腸道黏膜的免疫屏障,減少腸道菌群移位引起的感染。

賈靈芝等[6]認為顱腦損傷患者在急性期存在消化道功能障礙,表現為胃和近端十二指腸功能紊亂,出現胃潴留量增加、胃排空時間延長以及對腸內營養液的不耐受,容易產生腹脹、嘔吐、胃內容物反流、誤吸、腹瀉等消化道并發癥(胃輕癱)。但袁軍等[7]認為遠端十二脂腸或空腸與近端十二指腸和胃不是同一神經支配,可不受胃輕癱的影響,可以利用十二指腸遠端腸道開始腸內營養。必需控制營養液輸注的速度和量,避免發生胃潴留、反流和誤吸[8]。我們的方法是在床邊胃鏡下放置營養管至十二脂腸或空腸,行營養支持治療,所有病例均無腹脹、嘔吐、胃內容物反流等并發癥。

綜上所述,早期腸內營養不但可以減少腸源性感染及其他并發癥的發生率,改善患者營養狀況,加快癥狀恢復,而且可以降低醫療總費用及縮短住院病程,對患者給予早期的腸內營養是安全、有效、經濟的治療方法。

[1]丁秀芝,曾 明,賴極隆.120例重型顱腦損傷患者的早期營養支持治療[J].中國當代醫藥,2009,16(11):12.

[2]韓紅梅,方艷雅,章 彬.兩種腸內營養劑在重型顱腦損傷患者營養支持中的比較[J].國際醫藥衛生導報,2005,11(8):25.

[3]王琦三,魯 英,尹 東,等.同營養方式對老年胃癌患者術后細胞免疫和肝腎功能的影響[J].新疆醫科大學學報,2010,33(1):56.

[4]薄本芝,郝玉玲,許紅梅.重型顱腦損傷行鼻腸管早期腸內營養輔以腸外營養支持15例效果觀察[J].齊魯護理雜志,2007,25(12):16.

[5]石 柳.重型顱腦損傷50例實施胃腸內營養支持效果分析[J].實用醫院臨床雜志,2009,6(6):88.

[6]賈靈芝,徐麗萍,陳曉琳,等.重度顱腦外傷患者螺旋型鼻腸管置管方法研究[J].護理研究,2007,21(10):2699.

[7]袁 軍,江志偉.腸內營養應用過程中的常見錯誤認識[J].腸外與腸內營養,2001,8:253.

[8]卓紫虹,陳曉燕.重型顱腦損傷機械通氣患者早期腸內營養支持觀察[J].2009,16(4):237.