經尿道前列腺電切及經尿道電汽化術治療良性前列腺增生癥臨床療效比較

蔡 政,盧建林,張 勇,孫 鍵

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院本部泌尿科,江蘇蘇州,215002)

2000年12月～2008年12月本院分別采用 經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)和經尿道電切術(TURP)治療良性前列腺增生(BPH)患者共988例。現將這兩種手術方式的臨床相關指標進行比較,并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共入選BPH患者988例,平均BPH病史6年(2～10年),均經臨床各項檢查確診為BPH,并排除嚴重的心血管內科疾病,無腫瘤患者,無嚴重不穩定性膀胱。其中使用T UVP治療588例,平均年齡(75.2±15.2)歲,前列腺體積為(66.1±12.5)mL,術前最大尿流率(Qmax)為(7.7±3.3)ml/s,殘余尿(150±55)mL,國際前列腺癥狀評分(I-PSS)為(28.3±5.7)分,生活質量評分(QOL)為(5±0.5)分,血清鈉(142.2±3.3)mmol/L。使用T URP治療 400例,平均(72.4±14.4)歲,前列腺體積為(62.6±12.7)mL,術前Qmax為(8.0±3.4)mL/s,殘余尿(148±54)mL,I-PSS為(27.6±5.8)分,QOL為(5.5±0.5)分,血清鈉(142.8±2.9)mmol/L。兩組各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1。

1.2 治療方法

患者術前均取截石位,硬膜外阻滯麻醉。術中監測血壓、呼吸、心電圖等各項指標。使用美國順康電切鏡,灌流液為5%甘露醇溶液,灌流壓力為50～60 cmH2O。TUVP組輸出功率240 W,電凝功率80 W;TURP組輸出功率120 W,電凝功率60 W。經尿道置入電切鏡,觀察前列腺增生情況,了解膀胱內有無病變。具體的切割辦法以前列腺的大小及增生部位而定,中葉明顯增大者先切除中葉,如側葉增生較重,先在6點處切至包膜,再循環切除。前列腺較大、明顯突向直腸者,可在后期用手指在直腸內抬起腺體,以便切除安全。手術結束前仔細電凝止血,將膀胱內組織碎塊沖洗干凈,留置氣囊尿管,手術結束測血清鈉、鉀,術后注意沖洗液顏色,依據尿色拔除導尿管,觀察留置尿管時間及術后排尿情況。

2 結 果

兩組患者手術均順利,療效滿意。TUVP組手術時間(60.1±15.4)min,電切綜合征(TURS)發生率0.68%(4/588),手術當天血清鈉(141.2±2.2)mmol/L;TURP組相應的數據分別為(66.2±14.3)min,TURS發生率2.7%(11/400),手術當天血清鈉(137.5±3.3)mmol/L,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術中出血量TUVP(132±25.2)mL,TURP(195.±32.2)mL,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

手術并發癥較少,TUVP組及TURP組分別為8.7%、17.7%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

TUVP組留置導尿管時間(3.2±0.5)d,住院天數(4.3±0.5)d,術后1月 I-PSS(9.1±3.3),QOL(1.8±1.1),Qmax(17.7±8.5)mL/s;TURP分別為(3.2±1.5)d,(4.3±0.5)d,(9.2±3.8),(1.9±1.3),(17.6±9.1)mL/s,差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。兩組患者術后隨訪情況見表5。

表1 兩組患者一般情況術前比較

表2 兩組患者手術前后Na+及K+變化情況比較

表3 兩組出現各種手術并發癥例數(n)

表4 兩組患者術中及術后情況比較

表5 術后1,3個月兩組患者隨訪結果

3 結 果

兩組患者手術均順利,療效滿意。TUVP組手術時間(60.1±15.4)min,電切綜合征(TURS)發生率0.68%(4/588),手術當天血清鈉(141.2±2.2)mmol/L;TURP組相應的數據分別為(66.2±14.3)min,TURS發生率2.7%(11/400),手術當天血清鈉(137.5±3.3)mmol/L,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術中出血量 TUVP(132±25.2)mL,TURP(195±32.2)mL,差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

手術并發癥較少,TUVP組及TURP組分別為8.7%、17.7%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表 3)。

TUVP組留置導尿管時間(3.2±0.5)d,住院天數(4.3±0.5)d,術后1月 I-PSS(9.1±3.3),QOL(1.8±1.1),Qmax(17.7±8.5)mL/s;TURP分別為(3.2±1.5)d,(4.3±0.5)d,(9.2±3.8),(1.9±1.3),(17.6±9.1)mL/s,差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。兩組患者術后隨訪情況見表5。

4 討 論

自上世紀70年代以來TURP一直被認為是BPH的治療“金標準”。目前西方國家90%以上的BPH手術采用TURP[1]。單純TURP具有切除組織速度快,能夠進行精細操作,切除部位熱損傷小,術后創面易于愈合等優點。但有手術操作較難掌握,出血較多,操作時間過長,易出現TURS、尿外滲等缺點,另有尿道狹窄-尿失禁-逆行射精等遠期并發癥[2-3]。

TUVP于1995年開始應用于臨床,主要原理是其使前列腺組織表面溫度高達300℃以上,產生汽化和碳化作用,深層(2～3 mm)組織及動靜脈凝固、壞死,沖洗液的吸收明顯受阻,在術野清晰度、切割效率、減少出血和出現TURS方面優于T URP[4-5]。由于 TUVP在前列腺的創面可形成2～3 mm的凝固層,起到良好的止血作用,但凝固層的壞死、脫落也增加了感染的危險性,延長了術后尿路刺激癥狀的恢復時間,同時也增加了術后繼發性出血和后尿道狹窄的發生率。

筆者將TURP組與T UVP組術前、術中及術后隨訪資料進行了統計學分析。兩組患者在手術時間、術中出血量、電切綜合征發生率、手術當天血清鈉方面比較差異有統計學意義,其他指標組間比較差異無顯著性。各組內患者的IPSS、QOL、RUV和 Qmax術前、術后比較,差異有統計學意義,但是術后兩組間上述指標比較差異無統計學意義。本實驗中TUVP組療效滿意,但少數患者亦出現一系列并發癥。如T URS、術后出血、尿失禁、尿道外口狹窄、附睪炎等。雖然TUVP汽化過程中,大部分血管閉塞,因而水吸收明顯減少,TURS發生機會也減少。但隨手術時間的延長,仍不能避免大量水分吸收入血,發生TURS,所以手術的時間盡量控制在70 min以內。雖然TUVP術中出血較少,但可能因受患者因素如前列腺體較大、伴有糖尿病、高血壓等,或術中操作因素如汽化電極移動過快、對較大血管沒有及時止血、汽化切割層次不清、創面凸凹不等導致大量出血[6-8]。另外,TUVP常伴有一定的周圍組織熱損傷,如閉孔神經反射、前列腺包膜外性神經損傷、尿道外口靜電損傷等,相應引起前列腺包膜穿孔、尿外滲、尿道外口狹窄等并發癥,且在處理前列腺尖部是易灼傷尿道外括約肌,致尿失禁。近幾年,筆者的經驗是術前使用保列治可減少術中出血,術中切除組織時均應注意出血、止血,等到視野內“一片紅”時再去尋找出血點就非常困難,盲目地電凝止血還可能造成意外的包膜穿孔,誘發 TURS。因此,一旦發生“外科包膜”意外穿孔,應盡快結束手術,并注意生命體征變化及患者主訴。惡心、嘔吐是 TURS的先兆癥狀,應及時使用利尿劑與高滲鹽水。術中連續監測血鈉可以及時發現T URS先兆。

筆者在TUVP的基礎上將TURP與 TUVP聯合應用治療BPH,取得了良好的治療效果。術中首先使用鏟狀氣化電極,利用其快速汽化切割和良好的凝固止血功能,快速汽化切除前列腺組織,然后降低電切輸出功率,更換環狀電切極電極,以降低熱效應,切除膀胱頸部,修整已切除之前列腺部,使其創面平坦光滑。最后處理前列腺尖部組織用TURP這一步驟尤為重要,涉及到手術效果,要精心薄層切除增生之前列腺尖部組織,務必注意勿損傷尿道外括約肌,使之在直視下呈圓孔狀。這種手術文獻報道優于單用T URP或TUVP。TURP與T UVP均是治療BPH的有效手段,雖然TUVP優于 TURP,但若兩者聯合應用可獲得更好的療效。

[1]王行環,瞿利軍.經尿道前列腺等離子雙極汽化切割術和電切術[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(7):481.

[2]Zwergel U,Wullich B,Lindenmeir U,et al.Long-term results following transurethral resection of the prostate[J].Eur Urol,1998,33(2):476.

[3]張黎明,齊秋江.經尿道前列腺電切術治療小體積前列腺增生17例[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(9):783.

[4]陳 飚,楊友清.經尿道前列腺氣化電切術治療139例前列腺增生[J].貴陽醫學院學報,2010,35(1):81.

[5]趙 濤,方針強,黃赤兵,等.經尿道前列腺電汽化配合電切治療前列腺增生癥臨床研究[J].局解手術學雜志,2009,18(5):325.

[6]張心湛.經尿道前列腺切除術[M]//吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科技出版社,2004:1201.

[7]陳時熙,陳建和,邱起勁,等.經尿道前列腺汽化電切術結合電切術治療前列腺增生癥80例分析[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(3):313.

[8]葉 敏,朱英堅,王偉明,等.經尿道前列腺電切術與汽化電切術的并發癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(8):563.