血清胱抑素C濃度變化對于慢性心力衰竭患者的臨床評價意義

李學知,朱 莉

(江蘇省泰州市人民醫院心內科,江蘇泰州,225300)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種嚴重的臨床綜合征,是多數心血管疾病的最終歸宿,也是死亡的主要原因,往往同時伴有腎臟等其他器官的功能異常,影響CHF的病程發展和預后[1]。因此,需盡早并準確的評估心力衰竭的風險、預后,同時早期發現及處理與CHF相伴隨的其他臟器損害,如腎功能損害,從而制定全面的治療方案,對于改善心力衰竭患者的預后具有重要的意義。胱抑素C(Cys-C)是一種低分子量非糖化堿性蛋白質,是反映腎小球濾過率變化的內源性標志物,受外源性因素影響較小,是檢測早期腎損害的靈敏指標,風險評估優于血肌酐(SCr)[2]。本研究通過觀察CHF患者血清Cys-C濃度、SCr、尿素氮(BUN)及血清β2-微球蛋白(β2-MG)、左心射血分數(LVEF)、B 型尿鈉肽(BNP)水平變化,探討其在CHF患者并發早期腎損害預后的臨床意義,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年7～12月在本院心內科住院的心臟病患者114例,經病史、體檢、X線胸部攝片和超聲心動圖等檢查確診。其中無原發性腎臟疾病的CHF者64例,男35例,女29例;平均年齡(72.5±10.6)歲(45～92歲)。高血壓心臟病 22例,冠心病17例,退行性瓣膜病9例,擴張型心肌病11例,肺心病5例。按心功能分級(NYHA)Ⅰ～Ⅱ級18例,Ⅲ級22例,Ⅳ級24例。同期住院的無心力衰竭心臟病患者 50例,男25例,女25例,平均年齡(68.3±12.9)歲(19～80歲),其中冠心病19例,退行性瓣膜病8例,高血壓患者 23例。選擇健康者58名作為對照,男30例,女28例,平均年齡(64.9±11.7)歲(40～75歲),均經病史、體檢、心電圖、心臟X線攝片、超聲心動圖等檢查排除器質性心臟病。3組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05),且既往均無腎臟疾病、糖尿病史。

1.2 檢測項目及方法

抽取空腹靜脈血5mL,離心分離血漿,70℃保存。用顆粒增強免疫比濁法測定Cys-C的濃度,β2-MG、SCr、BUN 采用免疫透射比濁法測定,使用儀器為日本日立公司生產的Hitachi7600全自動生化分析儀。所有檢測項目均由專業人員進行操作。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件包進行處理。計量資料以均數±標準差表示,兩組數據比較采用 t檢驗,多組比較采用單因素方差分析,相關性分析采用直線相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

由表1可以看出:A組與 B、C兩組相比,CHF患者的Cys-C濃度明顯升高(P<0.01),同時LVEF值顯著下降(P<0.01),β2-MG濃度也有明顯升高(P<0.05),差異具有統計學意義;SCr、BUN 、β2-MG 差異無統計學意義(P>0.05)。隨著NYHA心功能級數增高,Cys-C濃度明顯升高(P<0.05)。兩組間β2-MG、SCr、BUN水平差異無統計學意義(P>0.05)見表2。

不同病因CHF組血Cys-C濃度差異無統計學意義(P>0.05),其余腎功能指標如SCr、BUN、β2-MG差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

CHF患者血Cys-C濃度與年齡、LVEF的關系:相關分析結果顯示,血Cys-C與年齡呈顯著正相關(r=0.613,P=0.014);與LVEF呈負相關(r=-0.205,P=0.053)。

表1 三組間心、腎功能指標比較

表2 A組不同心功能分級患者心、腎功能指標比較

3 討 論

在我國,人口老化的問題日益突出,心血管疾病的患病率不斷上升,心力衰竭的發病率也越來越高。如何早期正確診斷心力衰竭、評估心力衰竭患者風險預后顯得越來越重要。而同時并發腎功能不全、糖尿病等疾病的心力衰竭患者往往能加重心力衰竭患者的病程,增加此類患者發生惡性事件的風險。一直以來,臨床檢測腎功能常用的指標有肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白等,但肌酐受年齡、性別、體重、身高、肌肉量及膳食結構等因素影響較大[3]。且同一個體不同時間、不同個體腎小管分泌肌酐速率不同,某些藥物對肌酐測定也有影響。尿素氮易受機體疾病狀況的影響,而且可被腎小管重吸收,因此肌酐、尿素氮均不是評價腎功能的最佳指標,不能滿足內源性腎小球濾過率標志物的要求[4]。Cys-C參與機體細胞內肽和蛋白質代謝調節,為體內有核細胞表達的產物,產生速率恒定,并存在于各種體液中。Cys-C基本滿足理想內源性腎小球濾過率標志物要求的內源性物質[5]。Cys-C是一種分泌性蛋白,能夠自由通過腎小球,并且由腎小管重吸收后降解,生理情況下幾乎沒有影響Cys-C穩定的因素。胱抑素具有產生速率恒定,只能通過腎小球濾過排泄,在腎小管內完全被重吸收降解[6-7],能夠很好的反應腎臟腎小球濾過率。

表3 不同病因心力衰竭組患者血Cys-C濃度變化

慢性心力衰竭患者,血流動力學異常和交感神經系統(SNS)、腎素、血管緊張素-醛固酮系統等多個神經體液系統過度激活,引起腎臟血管收縮、腎臟血流低灌注,腎小球過濾下降,肌酐和尿素氮水平升高,如果灌注壓下降過低,嚴重可發生腎小管壞死,同時心力衰竭時使用的大量經過腎臟排泄的藥物,均可對腎臟產生不利影響。因此,腎臟的儲備功能如何,在評估心力衰竭患者預后、治療措施時是重要因素[8-9]。許多生化指標在腎臟功能評價中作用明顯,傳統的肌酐、尿素氮在腎臟功能明顯受損時,有時還在正常范圍,容易誤導對心力衰竭病情的評價和治療用藥的選擇,造成腎功能惡化、病情加重。

Randers等[10]及Filley等[11]通過臨床實驗研究指出,血清 Cys-C濃度與腎小球濾過率(GFR)的相關性優于SCr濃度,可作為測定人類GFR的良好的指標。筆者的研究結果也證明了以上文獻報道的觀點。

本文資料顯示,心力衰竭組與無心力衰竭的心臟病組及健康對照組相比,傳統腎功能指標BUN、SCrβ2-MG有升高趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05)。而心力衰竭組與無心力衰竭的心臟病組及健康對照組相比,Cys-C差異有統計學意義(P<0.01),Cys-C較BUN、SCr等更能真實、準確地反映腎功能的損傷情況,而且Cys-C水平越高,心力衰竭患者的心功能愈差。隨著NYHA級數增高,Cys-C水平有升高趨勢,差異具有統計學意義(P<0.05)。

有研究顯示[12-13],同時并發腎功能不全的心力衰竭患者預后相對較差,其病死率是無明顯腎功能不全心力衰竭患者的1.81～3.04倍,腎功能損傷對心力衰竭患者愈后的預測強度甚至要超過LVEF和NYHA心功能分級。

國外學者研究結果[14]表明,對于不同病因的心力衰竭患者,Cys-C升高對心功能均有不利影響,腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一。以往認為,高血壓的長期發展可導致心、腦、腎并發癥,而腎臟癥狀的出現相當緩慢。檢測Cys-C能發現高血壓患者早期腎損害;與Cys-C水平低者比較,冠心病患者Cys-C水平高者出現左心室肥厚、左心室舒張功能不全概率高,提示Cys-C與心室重構、心功能存在關聯,能增加冠心病的病死率、心血管事件及CHF的發生率,而這種風險不能完全被SCr、BUN 所預測。

由此可見,Cys-C是一種較為理想的、能準確反映腎小球濾過功能的內源性標志物,它能更好的反映CHF患者的早期腎功能損害,對腎病的早期診斷、療效觀察具有重要的指導意義,是評估CHF風險預后的有效指標,對CHF患者預后的判斷有更重要的臨床意義。對其進行早期干預,可在一定程度上降低慢性心力衰竭患者的病變程度,從而改善預后,提高患者生活質量。

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