神經內科老年患者醫院獲得性肺炎危險因素分析

馮為菊,李玉梅,張小莉,李詠梅

(揚州大學醫學院附屬儀征市人民醫院感染管理科,江蘇儀征,211400)

醫院獲得性肺炎(HAP)或稱醫院內肺炎,是指入院時不存在,也不在感染潛伏期,而于入院48h后在醫院內發生的肺炎,65～79歲組和≥80歲組的老年患者的患病率分別是一般人群的4.2倍和6倍[1]。HAP是神經科老年患者常見的并發癥,也是死亡的重要原因。作者總結了本院2004年1月～2009年12月381例神經內科老年患者獲得性肺炎的相關臨床資料,現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者381例,根據衛生部2001年制定的《醫院感染診斷標準》[2]診斷明確的醫院獲得性肺炎78例。年齡 ≥60歲 ,年齡61～91歲,平均年齡(71.4±12.5)歲,60～70歲187例,71～80歲101例,80歲以上93例。腦出血89例,腦梗死159例,癡呆 50例,帕金森病 42例,癲癇30例,其他變性病11例。

1.2 臨床表現

咳嗽、咳痰22例(28.2%),呼吸困難43例(55.1%),咯血4例(5.13%),發熱46例(58.9%),惡心嘔吐10例(13.4%),精神萎靡、淡漠、嗜睡或譫妄63例(81.0%),食欲不振28例(36.25%),少尿8例(10.3%),肺部濕口羅音53例(67.9%)。低于正常體重者27例(34.6%),脈率大于100次/min 54例(69.23%)。

痰標本采集方法:患者清潔口腔口咽后深部咳痰,連續2次培養為同一病原菌者確定為感染病原菌,若為昏迷患者或者不能配合,利用無菌吸痰管吸取患者氣管內痰液送檢查,細菌培養與鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》進行[3]。

2 結 果

老年患者有著顯著的不典型特點,此類疾病常起病隱匿,一些患者僅表現為原有病情加重或者原有病恢復緩慢,心率增快,精神萎靡,全身乏力,嘔吐,食欲減退,中低熱或者體溫不升,呼吸困難,而咳嗽反射差使咳嗽、咳痰等典型癥狀表現不明顯,有的甚至不會咳痰。本組患者中精神萎或譫妄占81%,而有咳嗽、咳痰癥狀僅占28.6%,故而對老年神經患者要提高警惕,積極完善外周血象以及胸片或胸CT,老年神經科患者合并HAP感染率20.5%,合并HAP和不合并HAP兩組的死亡率分別為47.43%、21.10%,2組比較有明顯差異性(P<0.05)。腦血管病、癡呆、帕金森病在神經科老年患者發生醫院獲得性肺炎的比例高,總體比較有顯著差異(P=0.004),老年腦卒中合并HAP發病率和非卒中組無明顯區別(P>0.05),腦出血和腦梗塞比較有顯著差異(P<0.005)。見表1。

經過單因素和Logistic模型多因素分析認為與年齡≥70歲、吸煙、糖尿病、慢性肺病、心功能不全、意識障礙、吞咽困難、氣管切開或者氣管插管及住院時間是神經內科老年患者HAP的危險因素,見表2。

對合并HAP感染的78例HAP感染的老年神經科患者均做病原學檢查,病原學檢查結果,痰培養陽性者60例,陽性率76.92%。分離菌株91例,共分離出10種致病菌,G(-)桿菌57株占62.6%,G(+)28例占30.8%,檢出真菌6例,均為白色假絲酵母菌感染。前3位致病菌依次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌,其次有表皮葡萄球菌、陰溝桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、腸球菌、真菌等,同時存在混合感染。應用K-B擴散法藥敏試驗監測致病菌對藥物的敏感性,對多種常見抗菌素耐藥,發現亞胺培南/西司他汀對G(+)球菌、G(-)桿菌的敏感率最高,見表3。

表1 老年神經科患者疾病感染的構成比

表2 主要病原菌對常用抗菌素藥物的耐藥率

表3 HAP相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本組神經科老年HAP患者有著顯著的不典型特點,一些患者僅表現為原有病情加重或者原有病恢復緩慢,心率增快,精神萎靡、淡漠、嗜睡或譫妄,全身乏力,嘔吐,食欲減退,中低熱或者體溫不升,呼吸困難,而且咳嗽反射差、使咳嗽、咳痰等典型癥狀表現不明顯,有的甚至不會咳痰,臨床上可以非呼吸道癥狀較為突出,多有消化系統和神經系統改變,故而對老年神經科患者應該高度警惕HAP的發生。Liang等[4]通過研究認為,老年急性感染常常以精神心理和生理功能降低為先兆。活動困難,頻繁跌倒、二便失禁和急性可逆性譫妄與咳嗽等典型的疾病癥狀具有等同價值。食欲低下、吞咽困難、體重減輕和精力不支預示著急性感染失代償,基礎的認知和功能狀態對老年人急性感染進程有預測價值。意識和功能依賴的患者很有可能表現為神志混亂、譫妄、脫水,具有較多的并發癥,住院時間長,預后差。本組患者中精神萎或譫妄占81%,而有咳嗽、咳痰癥狀僅占28.6%,故而對老年神經科HAP患者要充分掌握,積極完善外周血象以及胸片或胸部CT。本組研究結果提示老年神經科患者合并HAP感染率20.5%,合并HAP和不合并HAP兩組的死亡率分別為47.43%、21.10%,有明顯的統計學差異。腦血管病、癡呆、帕金森病在神經科老年患者發生醫院獲得性肺炎的比例高,腦出血和腦梗死比較有顯著差異(P=0.005)。通過Logistic模型多因素分析發現,年齡≥70歲、吸煙、糖尿病、慢性肺病、心功能不全、意識障礙、吞咽困難、氣管切開或者氣管插管及住院時間≥20 d是老年神經科患者并發HAP的危險因素。病原學檢查以革蘭陰性菌為主,占62.6%,其次革蘭陽性菌占30.8%,前3位病原菌依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌,對常用抗菌素均顯示了較強的耐藥性,其中銅綠假單胞菌對氯霉素、慶大霉素、哌拉西林、復方新諾明、安曲南的耐藥性均>60%。大腸埃希菌對氯霉素、復方新諾明、頭孢噻肟的耐藥性均>40%。而亞胺培南、阿米卡星、頭孢他啶對上述病原菌保持了較高的敏感性,此外頭孢吡肟仍保有一定抗菌活性,治療中可考慮選擇應用[5]。

導致神經科老年患者感染HAP的因素:①老年老年神經科患者自身的特點:由于神經科病情危重以及基礎病較多等特點、機體免疫力下降,認知功能障礙及日常生活能力下降,大部分患者需要長時間臥床休息;意識及吞咽功能障礙又導致患者不能及時自主排出口咽部分泌物,從而導致誤吸及口咽部細菌的繁殖及定植;從而增加了HAP的機會,本組資料Logistic回歸分析:意識障礙(OR 4.342,95%CI 2.178～8.658)、吞咽困難(OR 4.826,95%CI 2.183-8.658)。提示在本組研究意識障礙及吞咽困難的2個危險因素中有著顯著的相關性。Iwamoto等在前瞻性病例研究中發現吞咽功能評價是預測老年患者卒中后肺炎和死亡最高的危險因素[6]。②誤吸口咽部定植細菌:目前認為誤吸口咽部定植細菌是HAP發病的內源性性機制,為HAP最主要的發病因素。正常健康人群口咽部有菌群定植,但是常<10%,主要有金黃色葡萄球菌、流感嗜血菌、肺炎鏈球菌等,而革蘭氏陰性桿菌定植比例極低(<5%)。各種HAP的易感因素均可以增加口咽部菌群定植的定植率,尤其是革蘭氏陰性桿菌定植比例顯著增加。③氣管插管或氣管切開是老年神經科患者HAP的及其重要的因素,其他創傷性操作靜脈置管、留置鼻胃管以及導尿管也是需要重視的因素。④老年患者自身特點:隨著年齡增長,老年患者呼吸系統屏障功能消弱,纖毛活動力弱,免疫球蛋白分泌減少,巨噬細胞吞噬功能減弱導致呼吸道抵抗力減退。呼吸系統退行性變化,胸廓活動范圍受限,支氣管黏膜纖毛運動功能下降,肺泡擴大、破裂,肺彈性回縮力下降等生理性改變引起呼吸功能低下,上呼吸道保護性反射減弱。老年患者基礎疾病多增加HAP的機率,老年病人多合并心肺等主要氣管功能減退,易發生多器官衰竭,感染性休克等情況,死亡率高[7],臨床應該高度重視,老年肺炎是許多疾病的直接死因。目前已經發現年齡增長可以導致肺泡內巨噬細胞在受到炎性刺激時凋亡率增加,導致巨噬細胞吞噬病原體和凋亡、壞死炎癥細胞能力降低,這不僅造成感染不容易局限,而且容易形成和加重肺組織的局部損傷,并啟動全身炎癥反應[8-9],所以高齡老人一旦出現感染,啟動全身炎癥反應,更容易出現發生各臟器功能損傷,病情較重,治療困難,預后較差。本組研究提示糖尿病、慢性肺病和心功能不全是獨立的危險因素。鑒于老年人的自身抵抗力降低及醫院是病原微生物集中的場所,為避免院內感染,在癥狀和體征明顯好轉的情況下,盡可能減少住院天數。

臨床醫生對神經科老年患者并發醫院獲得性肺炎要有充分的認識,應該做到及時診斷,應該建立重癥監護和嚴格的消毒制度外,加強基礎護理,采取綜合治療的措施(包括合理使用抗菌素、營養支持、糾正電解質以及基礎疾病),防止并發癥的發生:①積極治療原發病的同時,積極促進痰液排出,及時清除分泌物、嘔吐物,避免反流入氣管內,特別要注意體位,將患者頭偏向一側,按時翻身、拍背。一旦病情允許,應該盡早下床活動,可減少墜積性肺炎的發生。②對昏迷球麻痹患者采用床旁飲水試驗[6]評價吞咽功能,盡早采取鼻飼,防止誤吸,鼻飼時和鼻飼后1小時內盡量采取半臥位,以防止胃內容返流,吸痰是預防吸入性肺炎的有效方法,痰液粘稠不易咳出者應該給予稀釋痰液的藥物。加強口腔護理,可減少口腔感染的發生。③嚴格無菌操作(氣管插管、氣管切開、靜脈置管、留置鼻胃管以及導尿管),盡量避免醫源性因素誘發和加重肺部感染極為重要,防止交叉感染。④醫院感染最重要的特征是病原菌的耐藥性增強和復數菌感染,對已經發生HAP的患者早期及時使用強有力的對細菌覆蓋面廣的廣譜抗菌素,有專家認為,重癥肺炎無論是院內或者院外若延誤抗菌素治療(≥8 h),病死率將會顯著增加,因此應及早開始經驗性抗生素治療[10]。近年來許多學者[11]提出對于重癥肺炎的初期經驗治療抗菌素選擇階梯療法策略。采用階梯治療的方法,這樣既可以保證療效,又可以防止耐藥性的產生,病情穩定后根據藥敏調整抗菌素,使患者安全度過危險期。

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