首次腦梗死后患者認知功能障礙的多因素相關研究

劉 涵,程言博,樊紅彬,耿德勤

(徐州醫學院附屬醫院神經內科,江蘇徐州,221006)

隨著人口老齡化和生活水平的提高,我國卒中發病率正逐年提高且發病已有年輕化趨勢。流行病學研究資料顯示,大多數卒中患者伴隨認知功能障礙,在很大程度上影響患者的康復。近年有學者提出血管性認知障礙(VCI)的概念。VCI的特點是“認知功能下降”不僅包括嚴重下降(癡呆),還包括沒有達到癡呆但已有極輕度、輕度、中度損害的認知功能障礙,有些認知障礙是隱匿性的;“認知功能”并不把記憶力放在特殊、重要的地位,只要有某些認知領域的功能下降,即使沒有記憶力減退,仍可以定義為認知障礙。本研究收集了334例腦卒中患者,并對其進行 MOCA,HAMD等認知障礙評分,以探討卒中病人認知損害與腦梗死部位、體積、抑郁、文化水平及不良生活習慣等對認知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入組標準:282例首次腦梗死患者(均為右利手),為隨機選擇的徐州醫學院附屬醫院神經內科2008年10月～2010年5月住院病例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦血管疾病的診斷標準,并經頭部CT或MRI證實。患者年齡、性別及受教育程度不限。患者意識清楚,病情穩定,無嚴重失語,無聽力及視力障礙,無病前既已存在的認知障礙或可疑認知障礙者。其中,男146例,女136例,年齡 20～76歲,平均(60.28±11.16)歲。

排除標準:神經功能缺損持續≤24 h;有嚴重心、肺、肝、腎功能不全,惡液質;其他疾病所致運動感覺功能殘疾或大腦高級神經功能障礙者或癡呆者。發病前有精神病及明顯情緒障礙者。

1.2 方法

1.2.1 測評工具:①常規檢查:所有被研究患者均經頭顱CT和(或)頭顱核磁共振(MRI)檢查以確定腦梗死的部位和范圍并排除腦出血及蛛網膜下腔出血。病灶體積(mm3)=長×寬×層數(cm)×π/6。多發病灶總體積等于各病灶體積之和。②心理測驗:蒙特利爾認知評估量表(The Montreal Cognitive Assessment,MOCA):MOCA包括7項分測驗,共30分,總分<26分定義為認知功能障礙,受教育年限<12年,測定分加1分以校正教育偏差。漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD):17項版本進行評分,≥8分為異常。③認知功能評定由受過專業心理測驗培訓的人員完成,所有測試及資料收集均取得患者及家屬同意。測試在安靜房間內進行,時間一般為下午5點～9點。

2 結 果

患者文化程度分為文盲組64例,小學以上文化組218例,其中文盲組MOCA得分與小學以上文化組有顯著性差異(P<0.05);飲酒史者66例,無飲酒史者216例,兩組間MOCA得分有顯著性差異(P<0.05);而MOCA得分與患者年齡呈負相關(r=-0.378,P<0.05)。見表1。

認知功能損害梗死部位、體積的關系:用Logistic回歸分析了各個梗死部位及梗死體積與認知功能損害的關系,結果顯示腦梗死后認知功能損害與丘腦、基底節、額葉、頂葉、枕葉,顳葉顯著性相關,同時與病灶體積大小呈顯著性相關(P<0.05)。見表2。

HAMD得分正常組164例,異常組118例;MOCA得分正常組51例,異常組231例。認知功能總分與抑郁量表總分呈顯著性負相關(r=-0.447,P<0.05)。認知功能正常組HAMD得分為4.75±5.16,VCI組HAMD得分為9.10±8.67,兩組間比較有顯著性差異(t=3.445,P<0.05)。

282例腦梗死患者中,單發病灶組中病灶位于左側的患者有118例,其中 69例患者的HAMD得分異常,發病率為58.47%;病灶位于右側的患者91例,其中28例患者HAMD得分異常,發病率為30.77%;多發病灶組患者73例,HAMD得分異常者14例,發病率19.18%。三者發病率經χ2檢驗有顯著性差異(P=0.017)。病灶位于左側抑郁發生率高于右側,多發病灶抑郁發生率最低。

表1 不同性別、地區、文化程度等因素在MOCA及HAMD得分的差異性檢驗

表2 梗死部位及體積對MOCA得分的多元Logistic回歸分析

3 討 論

認知功能是腦的高級功能,主要包括識別、語言、記憶、應用以及時間、地點和空間的辨別能力等。所謂認知功能障礙主要有記憶障礙(常認為是早期癥狀),如近事記憶、個人經歷記憶、生活中重大事件的記憶障礙;定向障礙,包括時間、地點、人物定向障礙;語言障礙,包括找詞困難,閱讀、書寫及理解困難;視空間能力受損;計算能力下降;判斷和解決問題能力下降[1]。50%～75%的卒中患者可發生認知障礙。卒中患者發生認知障礙的風險至少是未患卒中患者的6～9倍,尤以卒中后12個月內發生認知障礙的風險更高,而且可能持續數年之久[2]。很多研究表明,卒中后認知功能障礙與腦組織損傷多少,損傷部位有關。腦梗死是神經內科常見疾病,不僅引起偏癱和其他神經系統癥狀和體征,還可導致記憶障礙、失認、失語、定向力障礙等,同時還可導致情感障礙,出現卒中后抑郁(PSD)。

本研究發現病灶部位位于丘腦、基底節、額葉、頂葉、枕葉,顳葉的腦梗死與VCI有明顯的相關性,而腦干、小腦卒中與VCI無明顯相關性。高瑞新等[3]、廖小平[4]等的研究認為,認知功能障礙的發生與額葉、顳葉、基底節卒中有關,而與頂葉、枕葉等部位無關;尤景春等[4]的研究結果發現,額、頂葉損害與認知功能改變密切相關。本研究結果與上述研究不甚一致,可能與測評方法及收集病例數量有關。由于各腦葉與認知情感反應和學習功能有關,額、顳、頂葉及基底節損傷更易損傷神經遞質皮質下環路,影響與認知功能有關的去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經遞質,所以腦葉損害更容易出現認知功能障礙[5]。額葉是大腦發育中最高級的部分,大部分腦結構如杏仁核、紋狀體、顳葉、枕葉及頂葉都與額葉有纖維聯系,梗死病灶中斷纖維聯系,故不同部位卒中后呈現額葉所特有的執行功能障礙。基底節由尾狀核、豆狀核(殼核和蒼白球)、黑質及丘腦底核等結構組成。以往觀點認為它接收廣泛皮質的信息,并通過輸出核(蒼白球、丘腦底核、黑質網狀結構)經腹外側丘腦傳送信息致運動皮質,在運動控制中發揮重要作用。由于基底核與前額葉在解剖結構上很接近,參與前額葉相關的皮質-紋狀體-蒼白球-黑質-丘腦-皮質環路系統,完成一般軀體調控、動眼調控、邊緣調控和前額葉調控等功能。因此損傷后會出現類似額葉損傷的特點[6-7]。

抑郁是卒中常見的情感障礙,與認知障礙相互影響[8-9]。Krishnan等[10]發現腦卒中病人既有抑郁癥狀又存在認知功能損害,兩者可能單獨存在或彼此間存在相互影響。本研究HAMD得分正常組164例,異常組118例;MOCA得分正常組51例,異常組231例。認知功能總分與抑郁量表總分呈顯著性負相關。而VCI組的HAMD得分較認知功能正常組有顯著性升高,說明腦梗死后抑郁明顯影響患者的認知功能。抑郁障礙與認知障礙的產生,兩者可能有共同的生物學基礎。關于PSD與腦損傷部位的關系,Robinson的分析表明[11]腦損傷部位與PSD特征及嚴重程度有明顯關系,腦部左前方的損傷較左后方的損傷更易發生PSD,他估計PSD與非PSD患者僅有15%的差異,可以用認知功能受損、肢體功能受損、社會支持程度、年齡來解釋,而發病部位可以解釋50%的差異。本研究發現病灶左側、右側及多發組抑郁發生率有均有顯著性差異,左側發病率最高。

本研究再次發現首次腦梗死的體積與認知功能呈顯著性相關,與既往研究結果一致。病灶體積越大,受累腦組織結構越多,越容易損害與認知有關的腦組織,但受累體積超出大腦代償能力時就會出現認知障礙。認知功能障礙還與患者受教育程度及飲酒史有關,文化程度越低,長期大量飲酒均能影響認知功能。同時本研究還顯示,認知功能障礙是腦梗死常見并發癥,而抑郁障礙又對認知功能產生負面影響。因此在臨床上應早期應用敏感量表對患者認知功能及抑郁狀態進行評定,并及時給予針對性康復,從而降低認知障礙的發生率,促進康復。

[1]李繼珍,李 昕,耿德勤.卒中患者的認知功能與病灶部位和體積關系的研究[J].中華腦血管病雜志(電子版),2008,2:81.

[2]Merino J G.Dementia after stroke:high incidence and intriguing associations[J].Stroke,2002,33:2261.

[3]高瑞新,于 波.腦梗死與血管性認知障礙的相關研究[J].中國現代醫生,2007,45:10.

[4]廖小平,文國強,陳 濤.急性腦梗死患者認知障礙與病灶部位的相關性研究[J].中風與神經疾病雜志,2007,24:71.

[5]尤景春,許 濤,歐陽多利,等.認知障礙與腦損害部位的相關研究[J].中華物理醫學與康復,2003,25:223.

[6]王 艷,唐 強,李 娟.腦卒中后認知功能障礙及治療的研究進展[J].中國康復醫學雜志,2008,23:182.

[7]Salloway S,Ferris S,Kluger A,et al.Efficacy of donepezilin mild cognitive impairment[J].Neurology,2004,63(4):651.

[8]Mackow iak Cordoliani M A,Bombois,Memin A,et al.Post st roke dementia in the elderly[J].Drugs Aging,2005,22:483.

[9]Spinazzola L,Cubelli R,Della S S.Impairment s of t runkmovement s following lef t or right hemisphere lesions:dissociation between apraxic errors and postural instability[J].Brain,2003,126(12):2656.

[10]Krishnsn K R R,Judith C,Hsys R N,et al.MRI-defined vascular depression[J].Am J Psychiatry,1997,154(4):497.

[11]Robinson R G.Post-stroke mood disorders[J].Hosp Pract.1986,21(4):83.