N氨基末端腦鈉肽前體水平對急性心力衰竭患者近期預后評估的臨床研究

陸永怡,陳 群,劉 靜,陳蓮妹,蔡 薇,呂 克

(南京醫科大學附屬蘇州醫院心內科,江蘇蘇州,215002)

急性心力衰竭是心血管疾病中的急重癥,救治難度大,是心源性死亡的重要原因。急性心力衰竭可以突然起病或在原有慢性心力衰竭基礎上急性加重,大多數為收縮性心力衰竭,也可以為舒張性心力衰竭。患者多數并發器質性心臟病[1]。因此,對急性心力衰竭的及時診斷、治療可改善患者的預后及生存,延緩其病情惡化,減少再住院率、病死率。近來研究顯示,N氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)與心功能關系密切,心功能不全時其水平明顯升高,可用于心力衰竭的診斷、療效評價及預后評估。本研究目的旨在通過對急性心力衰竭患者隨訪研究,探討NT-proBNP水平在評價急性心力衰竭患者近期預后中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續入選2008年10月～2009年10月在我院住院的急性心力衰竭的患者共162例,其中男90例,女 72例;平均年齡(66.3±11.4)歲(46～82歲)。心臟功能分級(NYHA分級),Ⅲ級75例,Ⅳ級87例。初發心力衰竭患者49例(男22例,女27例),慢性心力衰竭加重113例(男68例,女45例)。其中冠心病(CAD)72例,高血壓性心臟病69例,擴張型心肌病(DCM)9例,心臟瓣膜病12例。排除標準:嚴重肝、腎功能不全,惡性腫瘤,慢性阻塞性肺病,腦血管意外,3個月內發生過心肌炎或不穩定心絞痛,6個月內的急性心肌梗死。正常對照組30例,為同期在本院體檢健康者,其中男18例,女12例;平均年齡(61.1±7.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查:所有患者入院后均常規詢問病史,體格檢查,接受三大常規、血生化及心電圖、胸部X線攝片、心臟超聲檢查。

1.2.2 血漿NT-proBNP和cTnI測定:抽取肘靜脈血3 mL,置于EDTA抗凝管中,充分混勻,使用專用加樣槍頭一次性取出75 μ L血樣標本,加入專配緩沖液中進行混勻,再次取樣75 μ L加入檢測試劑盒,采用免疫熒光法快速測定入院時血漿NT-proBNP和cTnI水平及入院第7天兩者水平。檢測設備為銳普 R熒光干式定量分析儀及配套檢測試劑盒(加拿大瑞邦生物醫學有限公司)。檢測范圍NT-proBNP為0～35 000 ng/L(正常值<125 ng/L),cTnI為 0.16～32 ng/mL(正常值<0.16 ng/mL)。根據患者入院時及治療7 d后的NT-proBNP值計算NT-proBNP的變化率[RATE=(NT-proBNP 7 d-NT-proBNP 0 d)/NT-proBNP 0 d]。

1.2.3 治療:心力衰竭患者按診療常規用藥,包括利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、阻滯劑等。

1.2.4 超聲心動圖檢查:所有患者在入院7 h內行超聲心動圖檢查,使用荷蘭飛利浦公司IE33彩色多普勒超聲心動圖診斷儀,按面積長軸法測定左心室射血分數(LVEF)及左心室舒張末期內徑(LVEDD),心臟彩色超聲檢查由心臟超聲室醫生完成。

1.2.5 隨訪及終點事件:預先設定的終點事件為患者入院后30 d內發生的全因死亡、惡性心律失常、心力衰竭加重或再入院。所有患者根據住院期間病歷資料,了解住院期間終點事件發生情況。出院后定期進行門診隨訪,通過門診復診、電話回訪以及查閱再入院病歷,了解患者終點事件發生情況,將隨訪中發生終點事件的患者定義為事件組,將未發生終點事件的患者定義為無事件組。

2 結 果

同對照組相比較,急性心力衰竭組患者入院時NT-proBNP、cTnI水平明顯升高,LVEDD明顯增大,而LVEF明顯降低(P均<0.05)。血漿NT-proBNP濃度與cTnI、LVEDD及NYHA呈正相關(r=0.689、r=0.726、r=0.623,P<0.05);同LVEF呈負相關(r=-0.636,P<0.05),見表1。

表1 兩組患者入院時NT-proBNP、cTnI、LVEDD、LVEF比較(±s)

表1 兩組患者入院時NT-proBNP、cTnI、LVEDD、LVEF比較(±s)

注:同對照組比較,aP<0.05;同NYHAⅢ級比較,bP<0.05。

?

心力衰竭患者入院后開始接受或于原治療基礎上接受利尿劑、正性肌力藥、血擴劑、ACEI(不能耐受者改用ARB)、阻滯劑等藥物治療。治療7 d后復查NT-proBNP、cTnI并重新評估心功能NYHA分級。其NT-proBNP、cTnI較治療前減小,分別為(2 548.1±201.6)ng/L比(5 676.8±272.4)ng/L,(0.20±0.13)ng/mL比(0.32±0.14)ng/mL(P<0.05)。心功能分級較前改善(2.25±0.63比3.47±0.47,P<0.05)。

隨訪期內,對照組無終點事件發生。心力衰竭組入院后30 d內發生終點事件52例,包括心力衰竭加重或再入院30例(57.7%),發生惡性心律失常12例(23.1%),死亡10例(19.2%)。事件組入院時及治療7 d后NTproBNP水平較無事件組明顯升高,(6725.9±215.1)ng/L比(4854.5±254.6)ng/L以及(4726.5±223.6)ng/L比(2599.2±152.4)ng/L,見表2。

表2 事件組與無事件組NT proBNP及RATE的比較

3 討 論

腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是在心房和心室舒張期張力增加時由心房和心室肌分泌的,具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制交感神經及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性、抑制心肌纖維增生等多項生化效應[2]。BNP的前體物質氨基末端腦鈉肽前體(proBNP)是一個108氨基酸的多肽,心肌細胞產生proBNP。隨后在血中1∶1生成無生物學活性的NT-proBNP和有生物學活性的BNP[3]。由于代謝酶和清除模式的不同,NT-proBNP穩定而半衰期長,更能反映心臟功能受損的情況,已廣泛應用于心力衰竭的診斷、危險分層并可指導治療和判定預后,是心力衰竭預后的最強風險因子。故本研究采用NT-proBNP作為研究的主要目標。

目前針對NT-proBNP的研究多集中于其對于充血性心力衰竭的診斷方面以及對于中長期預后的預測價值,本研究主要著眼于動態監測NT-proBNP水平對于急性心力衰竭患者近期預后的判斷價值,這方面研究國內外報道尚不多見。筆者發現,血漿NT-proBNP濃度與LVEDD、LVEF及NYHA心功能分級密切相關,血漿NT-proBNP濃度與LVEDD呈正相關,LVEF呈負相關。隨心功能損害程度加重,血漿NT-proBNP水平明顯升高。急性心力衰竭患者經治療7 d后復查血漿NT-proBNP水平均呈下降趨勢。但在急性心衰患者中,事件組入院時及治療7 d后NTproBNP水平較無事件組明顯升高,事件組NT-proBNP的變化率>30%的概率較無事件組有顯著性差別。Mark等[4]分析了多項研究后提出治療后NT-proBNP是否下降>30%可作為急性心力衰竭的預后良好或不良的界值。本研究的結論更驗證了上述觀點。本研究入選的心力衰竭患者均為心功能NYHA Ⅲ級以上的嚴重心力衰竭患者,采用床旁快速檢測操作簡便、重復性較好,更有利于對患者病情及治療效果及時作出判斷,指導治療方案的調整。

肌鈣蛋白I(cTnI)作為診斷心肌損傷和壞死的“金標準”,已經得到廣泛認可。目前主要應用于診斷急性心肌缺血損傷、估計心肌梗死面積、判斷心肌損害嚴重程度。促使心力衰竭發展的基本機制是心室重構,在這一過程中存在心肌細胞凋亡及心臟負荷過重,可引起心肌纖維被動拉長、易位,從而導致心肌細胞膜損傷,引起cTnI升高。心肌細胞損傷可致心力衰竭,心力衰竭時由于缺血、缺氧也會進一步引起心肌細胞損傷,兩者互為因果。本研究顯示,在急性心力衰竭患者中,cT-nI水平明顯較對照組升高(P<0.05),且cTnI水平同患者NT-proBNP水平呈正相關。Healey等[5]報道,cTnI、cTnT和其他嚴重心力衰竭的臨床指標有著強相關性,并對預后的判斷有一定的價值。Daniels等[6]報道,在健康成人探測到肌鈣蛋白或NT-proBNP水平升高死亡危險隨之增加。如兩者同時升高存在更高風險。聯合檢測肌鈣蛋白與NT-proBNP不僅可對心力衰竭患者進行快速診斷,而且可評價心力衰竭治療及藥物療效,評估心力衰竭患者預后。

[1]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38:195.

[2]Burger M R,Burger A J.BNP in decompensated heart failure:diagnostic,prognostic and therapeutic potential[J].Curr Opin Investing Drugs,2007,2(7):929.

[3]Hall C.Essential biochemistry and physiology of(NT-pro)BNP[J].Eur Heart Fail,2004,6:257.

[4]Mark R,Richard W.NT-proBNP in heart failure therapy decisions and monitoring[J].The Eur J Heart Fail,2004,6:351.

[5]Healey J S,Davies R F,et al.Prognostic use of cardiac troponin T and troponin I in patients with heart failure[J].Can J Cardiol,2003,31;19(4):383.

[6]Daniels L B,Laughlin G A,Clopton P,et al.Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality in older adults:results from the Rancho Bernardo Study[J].J Am Coll Cardiol,2008 August 5;52(6):450.