雷公藤多苷治療家兔青光眼三聯手術后葡萄膜炎研究

趙 明,卜 平

(揚州大學醫學院,江蘇揚州,225001)

隨著顯微技術的發展,青光眼合并白內障的手術效果不斷提高,并發癥逐步減少。手術治療原發性閉角型青光眼合并輕度白內障,是目前治療該病的最新手段,已可能成為首選治療方案[1]。作者應用雷公藤多苷治療家兔青光眼模型晶體摘除人工晶體植入聯合小梁切除手術后前葡萄膜炎,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 材料

新西蘭家兔20只,雌雄各10只,體重2～2.5 kg。由揚州大學醫學院動物實驗中心提供。

主要儀器:手術顯微鏡,YZ20p5,蘇州六六視覺科技股份有限公司;酶標儀:bio-rad 680,美國伯樂有限公司;電子顯微鏡,Tecnal-12荷蘭菲利普有限公司。

主要試劑和藥品:免疫復合物CIC、補體C3檢測試劑,采用ELISA檢測試劑盒,上海藍星生物科技公司;愛爾凱因、托百士、典必舒、人工晶體(PMMA type05),美國愛爾康公司;羥丙基甲基纖維素,河南宇宙人工晶狀體研制有限公司;復方托比卡胺眼藥水:美多麗,日本,參天制藥株式會社;雷公藤多苷片:江蘇美通制藥有限公司。

1.2 動物模型建立

新西蘭家兔20只,雌雄各10只,體重2～2.5 kg。術前檢查前房、晶體、眼壓,進行免疫生化指標測定(補體C3、免疫復合物CIC)。鹽酸丙美卡因表麻下,右眼前房注入羥丙基甲基纖維素0.5 mL 2次(間隔3 d),測雙眼壓。建立青光眼模型成功后,均給予右眼晶體摘除、人工晶體植入聯合青光眼小梁切除濾過手術。手術方法:3%戊巴比妥鈉耳緣靜脈注射2 mL,筋膜囊下注射2%利多卡因0.3 mL,剪開上方角膜緣結膜,以角膜緣為基底,作3 mm×4 mm大小1/2層鞏膜瓣。切開鞏膜瓣下角膜緣,CCCC撕囊,水分離出核,劈核刀劈核,圈匙圈出晶體核,注吸皮質,擴大切口至5.5 mm,植入PMMA人工晶體于囊袋內,切除小梁1 mm×2 mm,剪除12點虹膜根部,縫合鞏膜、結膜創口。手術均由研究者1人完成。術后隨機分成4組,分別給予抗生素、糖皮質激素、雷公藤多苷治療。

A組(空白組)5只,給予妥布霉素、復方托比卡胺眼藥水點眼,每日 3次。B組5只:給予妥布霉素、地塞米松、復方托比卡胺眼藥水點眼,每日3次。C組5只:給予妥布霉素、復方托比卡胺眼藥水點眼,每日3次;雷公藤多苷片灌胃,10 mg,每日3次。D組(觀察組)5只,給予妥布霉素眼地塞米松、復方托比卡胺眼藥水點眼,每日3次;雷公藤多苷片灌胃,10 mg,每日3次。

術后檢查前房、人工晶體、眼壓等,進行免疫生化指標測定(C3、免疫復合物CIC等)。小梁組織病理切片、電鏡檢查。

2 結 果

手術后前房見不同程度滲出,滲出分級按楊培增分級[2],見表1。手術后家兔手術眼眼壓見表2,免疫復合物CIC變化見表3,靜脈補體C3變化見表4。手術后7 d,光鏡下見各組前房病理組織見圖1-4。電鏡下見各組小梁病理組織見圖5-7。

表1 家兔手術后前房滲出程度比較

表2 手術前后家兔手術眼眼壓(mmHg,±s)

表2 手術前后家兔手術眼眼壓(mmHg,±s)

與手術前比較,＊＊P<0.01;與術后3 d比較,#P<0.05,##P<0.01。

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表3 手術前后家兔靜脈血免疫復合物及變化值CIC(μ gAHG/mL,±s)

表3 手術前后家兔靜脈血免疫復合物及變化值CIC(μ gAHG/mL,±s)

與D組比較,＊P<0.05;與 C組、D組比較,P<0.05;與D組比較,##P<0.01。

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表4 手術前后家兔靜脈補體C3變化(g/L)

圖1 B組手術后7 d前房組織 600倍

圖2 D組手術后7 d前房組織 600倍

圖3 A組手術后7 d前房組織 600倍

圖4 C組手術后7 d前房組織 600倍

圖5 正常兔小梁組織 18500倍

圖6 A組手術后7 d小梁組織 9700倍

3 討 論

青光眼合并白內障的手術治療,隨著超聲乳化白內障技術的發展、手術設備和技術日臻完善,白內障治療趨于更早期手術,由此聯合手術的適應證放寬。但術后常出現不同程度的葡萄膜炎癥反應。一般認為本病的發生,可由手術本身刺激引起的眼內炎癥反應,與晶體皮質的部分殘留,人工晶體植入的免疫反應有密切關系[3-4];同時人工晶體及襻可激活眼內免疫系統而引起血清免疫復合物升高[5]。嚴重者出現纖維素樣滲出,導致晶體前膜形成[6]。

圖7 C組手術后7 d小梁組織 9700倍

常用的治療方法是全身、局部使用糖皮質激素。糖皮質激素能有效地抑制炎癥反應[7-8],但長期應用激素易引起全身和局部的副作用[9-10]。一部分病人可引起眼壓升高,產生激素性青光眼[11]。如患者有糖尿病、胃潰瘍等全身疾病,也限制了糖皮質激素使用。

雷公藤具有顯著的抗炎及免疫抑制作用[12]。雷公藤多苷有明確的抗炎和免疫抑制作用[13-14],其抗炎作用主要在于能降低毛細血管的通透性,抑制或對抗各類炎癥介質,抑制組織胺所致的毛細血管通透性增加,抑制炎癥浸潤和滲出[15-16]。其免疫抑制作用,主要表現在對體液免疫和細胞免疫的抑制作用[17-18]。葡萄膜炎的基本特征為炎癥表現和免疫失調,符合雷公藤的作用機制。目前,雷公藤多苷已廣泛用于臨床各科[19-20]。雷公藤多苷有激素樣的作用,無激素的副作用,長期服用無耐藥性,突然停藥無反跳現象[21-22],能效的抑制免疫炎癥反應,同時能減少糖皮質激素的用量和時間,從而減少激素副作用,提高治療效果[23-24]。

葡萄膜炎與免疫復合物(CIC)的關系非常密切,免疫復合物在葡萄膜炎的發病機制中起著重要的作用。內源性葡萄膜炎患者CIC水平明顯升高,并且CIC與病情活動有關,對葡萄膜炎患者CIC進行檢測,CIC水平降低可作為治療效果的衡量標準[25-26]。

內眼手術、人工晶狀體植入術后早期的葡萄膜炎是由手術創傷和異物刺激引起的;遲發性的葡萄膜炎是一種由免疫復合物介導的變態反應[27]。由于術后眼內殘留的少量晶狀體皮質緩慢釋放到房水中,形成可溶性抗原,與因手術器械破壞血-房水屏障而進入眼內的抗體相結合,形成可溶性抗原抗體復合物。同時人工晶狀體及襻激活眼內免疫系統也可引起血清免疫復合物升高。CIC的檢測在預測疾病的轉歸及預后,指導臨床合理用藥等方面有一定的臨床意義。

葡萄膜炎患者的血清由于形成大量循環免疫復合物,補體被大量消耗[28-29],其下降程度與病情的活動程度呈平行關系。糖皮質激素治療提高了患者體內補體C3水平。雷公藤可通過抑制抗體的產生,減少抗原抗體復合物的沉積,從而使補體激活減少,降低補體消耗。臨床上通常將補體C3作為炎癥診斷和活動判斷的指標。

本研究結果表明,在家兔實驗性青光眼,晶體摘除人工晶體植入聯合小梁切除手術后前葡萄膜炎治療中,糖皮質激素聯合免疫抑制劑雷公藤多苷治療組,較其他組在前房滲出、免疫生化指標(C3、CIC)等指標,均有明顯意義的改善。說明雷公藤多苷治療青光眼白內障聯合手術后前葡萄膜炎有一定的療效,糖皮質激素聯合免疫抑制劑雷公藤多苷治療,較單純糖皮質激素治療有更好的療效。對嚴重的葡萄膜炎需長期應用糖皮質激素患者,聯合免疫抑制劑雷公藤多苷治療,可減少激素用量、時間,減輕副作用,提高療效。對合并有糖尿病、胃潰瘍等全身疾病的患者,其激素的應用受到一定的限制,聯合雷公藤多苷治療,可減少激素的用量,減少全身疾病的并發癥,炎癥也能有良好的控制,雷公藤多苷的應用具有很大的優越性。

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