小兒血液凈化留置深靜脈置管并發(fā)癥分析

王 慧,徐 敏,賈麗麗

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院兒科,江蘇南京,210002)

連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)除了用于急性腎損傷(AKI)和慢性腎損傷(CKD)外[1-2],還廣泛應(yīng)用于急危重癥和免疫系統(tǒng)等疾病中。重視血管通路的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥是該技術(shù)得以普遍應(yīng)用的重要條件之一。為此,本文總結(jié)本科2007年11月30日至2010年8月5日開展的62例患兒留置雙腔導(dǎo)管的并發(fā)癥情況及護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

62例患兒中,男 42例,女 20例,年齡 10個(gè)月～12歲,平均5.3歲。30例留置頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管,32例留置股靜脈雙腔導(dǎo)管。每例患兒治療1～11次,平均治療4.5次。其中血漿置換(PE)12例,連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)35例,緩慢連續(xù)超濾(SCUF)4例,血液灌流(HD)9例,DNA免疫吸附2例。原發(fā)病:過敏性紫癜9例,腎病綜合征7例,溶血-尿毒綜合征10例,急慢性腎功能不全31例,結(jié)核性腦膜炎1例,暴發(fā)性流腦1例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例,血小板減少性紫癜1例,腹腔感染1例,均具備小兒血液凈化適應(yīng)證。

1.2 導(dǎo)管置管和使用方法

采用艾貝爾(廣東南海百合公司)型雙腔導(dǎo)管,局麻SELDINGER技術(shù)插管。每次血液凈化治療前5%碘伏消毒插管處周圍及導(dǎo)管外端口,抽吸導(dǎo)管腔內(nèi)前次封管注入的肝素液、血凝塊,遵醫(yī)囑從靜脈端推入首劑低分子肝素鈉。治療結(jié)束后,采用10～20 mL生理鹽水脈沖手法沖洗導(dǎo)管,抽3 mL肝素鹽水(1 mL鹽水中含10 mg肝素),各管腔注入1.5 mL封管。

1.3 血液凈化方法

均采用 Baxter公司AQUARIUS血液凈化機(jī),透析液以本院自己配方為基礎(chǔ),根據(jù)病情調(diào)節(jié)鉀的濃度及靜脈勻速泵入5%碳酸氫鈉,遵醫(yī)囑低分子肝素鈉抗凝。透析液量500～2 000 mL/h,血流量100～200 mL/min,透析 2～5次/周,2.5～24 h/次,共行血液凈化285次。血液凈化過程中持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

一般情況及導(dǎo)管留置時(shí)間:共對(duì)62例患兒進(jìn)行了68次深靜脈置管,一次置管成功率91%,更換部位后成功率100%。共行285例次血液凈化,頸內(nèi)靜脈置管凈化157例次,股靜脈置管凈化128例次。每支雙腔導(dǎo)管留置3～41 d,平均9 d,頸內(nèi)靜脈置管平均留置10 d,股靜脈置管平均留置8 d。62例患兒中1例因死亡拔管,2例因?qū)Ч芏氯麑?dǎo)致反復(fù)血流量不足拔管,3例帶管出院,其余56例均因治療目的達(dá)到而拔管。

置管過程中急性并發(fā)癥:主要為誤穿動(dòng)脈4例,局部血腫4例,頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管均2例;滲血2例,均發(fā)生于股靜脈置管。

導(dǎo)管留置過程中遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括血流量不足、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、感染、局部出血、血腫等,其中血流量不足最為常見,見表1。

表1 兩組深靜脈導(dǎo)管留置過程中并發(fā)癥比較[例(%)〗

3 討 論

1953年Seldinger在動(dòng)脈造影時(shí),采用了通過導(dǎo)絲經(jīng)皮插入導(dǎo)管的方法,稱為Seldinger技術(shù)。隨著該技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮中心靜脈留置導(dǎo)管越來越廣泛[3],并發(fā)癥也就不可避免地隨之而來。美國腎臟基金會(huì)腎臟病指南(N KF2DOQ I)提出頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間不超過3周,股靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間不超過5 d,以預(yù)防或減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

本組資料股靜脈置管患兒平均留置時(shí)間為8 d,并發(fā)癥發(fā)生率較高。急性并發(fā)癥:置管過程中導(dǎo)管皮膚出口處出血或局部血腫形成,主要與穿刺探查經(jīng)過不順利、血管損傷較重有關(guān)[5]。對(duì)于肥胖和動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯的患者,用B超探查靜脈位置有助于成功穿刺[6]。對(duì)于如何減少置管并發(fā)癥,作者的體會(huì)是:①擺好體位,對(duì)于煩躁不配合的患兒給予水合氯醛或苯巴比妥注射劑鎮(zhèn)靜;②找準(zhǔn)動(dòng)脈,穿刺前定位,并做好標(biāo)記;③必須試穿刺,更加明確血管位置,減少穿刺不成功的損傷;④由淺入深,以免穿透血管;⑤出血要止,誤穿動(dòng)脈要給予充分的止血;⑥置管長度要夠,以便獲得足夠的血流量。

中心靜脈置管相關(guān)的病死率僅0%～1.25%,其并發(fā)癥可分為兩種:一是置管即刻出現(xiàn)的急性并發(fā)癥,二是與導(dǎo)管留置相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]。由于小兒的血容量存在相對(duì)不足等特殊性,導(dǎo)管血流量不足常常成為導(dǎo)管留置過程中最常見并發(fā)癥。本組資料中5例患兒調(diào)整導(dǎo)管位置能緩解;3例經(jīng)動(dòng)靜脈端反接后緩解,但此方法可增加再循環(huán)血量,使透析效果下降。本組1例患兒行左頸內(nèi)靜脈置管術(shù),行第3次血液凈化時(shí)血流量嚴(yán)重不足,后經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有兩處彎曲,所以術(shù)后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管流量不足行X線檢查確定導(dǎo)管位置相當(dāng)重要[8]。

導(dǎo)管堵塞見于本組2例股靜脈置管患兒,在行2～3次血液凈化下機(jī)后出現(xiàn)下肢進(jìn)行性水腫,反復(fù)血流量不足,給予導(dǎo)管尿激酶溶栓效果不佳予拔管,發(fā)現(xiàn)拔管尖端有不同大小、長短的血凝塊。股靜脈血管管腔彈性較右頸內(nèi)靜脈差,容易形成血栓。因此置管時(shí)優(yōu)先考慮頸內(nèi)靜脈置管,在導(dǎo)管護(hù)理時(shí)除了做好正確有效的沖管與封管外,1～2 h適當(dāng)變換患兒的下肢體位,給予抬高等措施,避免取坐臥位等幅度較大的動(dòng)作。判斷血栓形成后患肢制動(dòng),遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的溶栓治療。

本組資料有1例患兒出現(xiàn)局部感染主要與留置時(shí)間較長,置管處皮膚清潔不到位,加強(qiáng)消毒換藥后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)為血液凈化過程中出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,數(shù)小時(shí)后癥狀減輕或消失,再次血液凈化時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀,導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率大多在5%～10%[9]。置管時(shí)的無菌操作和置管后的管理是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要措施。本組資料有3例患兒行血液凈化后出現(xiàn)局部出血,1例頸內(nèi)靜脈置管患兒與穿刺點(diǎn)切口過大有關(guān),1例股靜脈置管下機(jī)后自行去衛(wèi)生間排便時(shí)出血,另1例股靜脈置管局部出血原因主要與出凝血功能障礙有關(guān),在壓迫止血換藥的基礎(chǔ)上給予輸注血小板等處理。有研究發(fā)現(xiàn)穿刺當(dāng)日透析出血的發(fā)生率顯著高于隔日透析,因此對(duì)于沒有緊急透析指征的患者,建議穿刺后第2天透析,以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。護(hù)理人員要勤觀察患兒置管情況,及時(shí)了解凝血檢驗(yàn)等異常結(jié)果,做好患兒及家屬的健康宣教。

2例股靜脈置管患兒在血液凈化過程中出現(xiàn)縫線松動(dòng),少許脫管。脫管原因?yàn)橹霉苓^程中不夠細(xì)心縫線固定不牢;護(hù)理對(duì)策是操作者在縫線時(shí)一定要縫牢固,防止脫落。1例患兒因高度浮腫,動(dòng)脈搏動(dòng)欠明顯;置管過程中多次穿刺,導(dǎo)致誤穿動(dòng)脈,血管壁損傷,形成局部血腫,數(shù)日后血腫自行消退。

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