乳腺癌的磁共振征象分析

劉怡文，曹志宏，吳立偉

（江蘇大學附屬宜興醫院影像科，江蘇宜興 214200）

隨著生活水平的提高，我國乳腺癌的發病率逐年提高，已躍居女性癌癥發病率的首位。傳統的乳腺影像學檢查（如鉬靶和超聲）對乳腺癌的檢出敏感性和特異性均較低;近年來乳腺磁共振成像獲得了迅速發展，它對乳腺癌具有高度敏感性，能同時提供病變形態學和增強動力學表現;可用于對鉬靶和超聲不能確診的病灶進行鑒別，幫助檢測可疑多中心或對側發病的腫瘤;乳腺磁共振掃描已逐漸用于乳腺癌的診斷和術前評估中，成為乳腺影像學檢查重要手段之一［1，2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年3月期間，就診于本院乳腺科，術前具有完整乳腺磁共振成像資料的女性乳腺癌患者45例，共計60個病灶;年齡28～79歲，平均52歲，所有病例均經病理證實。

1.2 磁共振掃描方法 采用東芝1.5超導型磁共振掃描儀。患者取頭先進俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺專用線圈相控陣線圈內，乳頭位于最低點。

序列選擇:平掃橫斷面T2WI快速自旋回波脂肪抑制序列，TR 4388 ms，TE45 ms，TI 130 ms;自旋回波T1 加權像（T1WI），TR1041 ms，TE 15 ms，TI7.0 ms，層厚3 mm。動態增強掃描橫軸位T1WI，快速小角度激發擾相梯度回波序列（FLASH）加脂肪抑制，TR5.5 ms，TE2.5 ms，TI12.0 ms，FA 15°;視野（FOV）320×320，矩陣256×256。

動態掃描設計:對比劑為Dd-DTPA，劑量按0.1 mmol/kg，注射速率為3 mL/s，然后用20 mL生理鹽水沖刷殘余對比劑;在注射對比劑前掃描一次，在注射對比劑結束后開始無間斷連續掃描7次，每個強化序列與增強前圖像作減影和最大密度投影三維重組。

1.3 乳腺癌動態增強診斷標準 根據Ikeda等提出的經Fischer等修改的乳腺成像報告與數據系統（BIRADS）評價病灶的性質，將病灶形態學表現、早期強化率、強化方式及強化曲線類型進行綜合評分。圓形、卵圓形和邊緣光滑定為0分，分葉形或邊緣模糊定為1分，不規則形、邊緣毛刺定為2分;早期強化率＜50%為0分，50%～100%為1分，＞100%為2分;強化方式均勻強化0分，不均勻強化1分，向心性環形強化2分;時間-信號強度曲線Ⅰ型為0分，Ⅱ型為1分，Ⅲ為2分。總分等級0～8分，良性0～3分，可疑惡性4分，高度惡性5～8分。1.4 圖像分析 由2名副主任醫師以上的影像醫師閱片，取得一致意見，作出診斷。

2 結果

45例病例共計病灶60個，其中非腫塊性病灶8個，腫塊52個;8例病例表現為多發腫塊;腫塊形態不規則的45個，占86%。平掃T2WI表現為等信號病灶數量最多，為29個，高信號21個。在T2WI圖像上腫瘤周圍有或多或少水腫帶的有45個病灶。增強后病灶表現為環形向心性不均勻強化的38個，占63.3%;本組早期強化率＞100%的快速流入44個，占73.3%。強化曲線為廓清型（Ⅲ型）的為37個（61.6%）（表1）。

典型病例的磁共振動態增強成像見圖1～3。根據修改后的乳腺成像和報告系統（BI-RADS）分類標準，磁共振動態增強成像診斷乳腺癌的靈敏度為87.1%，特異度為 71.2%，陽性預測值為 89.1%，陰性預測值為82.3%，準確度為79%。

表1 乳腺癌磁共振征象

圖1 左乳浸潤性導管癌磁共振動態增強成像

圖2 左乳多發浸潤型小葉癌磁共振動態增強成像

圖3 左乳內上導管原位癌磁共振動態增強成像

3 討論

本組研究中，常規掃描乳腺癌在T2WI上以等及稍高信號為主，占83%，可能是大多數惡性病變細胞及水的含量高，與Kuhl等［2］認為惡性病變多呈低信號不符，部分病灶出現混雜信號，主要與腫瘤內部囊變、壞死、出血以及腫瘤的異型性有關。本組病例75%的惡性病灶周圍有或多或少的瘤周水腫，形成這個征象的可能原因與鄰近腫瘤或同側乳腺內的腫瘤特異性血管原性酶活性增加有關。Kaiser［3］認為在未經治療的乳腺病灶周圍出現水腫區，強烈提示此病灶為癌，這個征象還預示著腫瘤的惡性程度高，并且預后相對較差。

本組研究中，86%的病灶表現為形態不規則、邊緣模糊不清或毛刺狀，63%的病例表現為環形向心性強化。研究表明，2/3的浸潤性癌有環形向心性強化的特點，與本組研究相仿［2］。邊緣環形向心性強化被認為與下列因素有關［4］:惡性腫瘤的周邊腫瘤細胞增值活躍，其內微血管密度較高且通透性增高;血管生長因子的趨化作用，使血管生長以邊緣快速發展為主;瘤內壓力梯度。邊緣環形向心性強化是惡性腫瘤的最特異性征象之一。

早期強化率，又稱曲線斜率，指注射對比劑后120 s內信號強度增加的百分比，它反映的是病灶的血管豐富程度和血液灌注情況。惡性腫瘤表現出早期明顯強化的病理學基礎在于異常增生的腫瘤血管數量增多、動靜脈瘺以及毛細血管通透性增加。本組研究73.3%的惡性病灶表現為明顯的早期強化。Kaiser［3］認為，早期強化率 ＞100%是浸潤性癌的典型表現，也可出現在局部的非浸潤性癌中，大約20%的良性腫瘤及嚴重的炎性病變也可表現為此種征象。良惡性病變之間的早期強化率有較大的重疊，Kvistad等［5］研究表明，早期強化率≥100%診斷乳腺癌的敏感度為89%，特異度為67%。

本組惡性病變的時間-信號強化曲線61.6%（37/60）為廓清型（Ⅲ型），平臺型為26.6%（Ⅱ型），上升型為11.7%（Ⅰ型）。時間-信號強化曲線反映的是病灶的血液灌注和廓清情況，由于腫瘤血管網中的動靜脈瘺使對比劑很快流出，這是大多數腫瘤表現為廓清型曲線的原因［6］。乳腺病灶表現為Ⅱ型曲線時，應密切結合病灶形態學特征，提高診斷正確性。本組7例表現為Ⅰ型曲線的有4例是導管原位癌，可能是導管原位癌血管密度低，血管生成少［7］。

乳腺癌平掃T2WI信號大部分與周圍腺體相仿，瘤周易出現少量水腫，動態增強掃描以毛刺狀不規則腫塊居多，環形向心性強化為其主要強化方式，早期強化率大多超過100%，強化曲線以廓清型最多，

平臺型次之。邊界光滑的腫塊，根據T2WI信號及有無瘤周水腫、環形強化方式及早期強化率、強化曲線等綜合判斷，作出正確診斷并不難。對于病灶較小、平掃等信號、增強邊界不清、強化無特征性、強化曲線難以測繪的病灶，判斷有一定困難。線樣或分支樣強化的導管原位癌，感興趣區的設置及所形成的時間-信號強度曲線不如實性腫瘤準確，有時難以與導管的管狀增生、導管的纖維化等良性病變鑒別［8］。段樣及區域樣強化病灶，根據病灶邊緣清晰程度、早期強化率及強化曲線類型，可以與異常灌注及炎癥鑒別。

［1］李潔，張曉鵬，曹崑，等.乳腺癌動態增強掃描聯合擴散加權成像的臨床應用評價［J］.中國醫學影像技術，2005，21（12）:1821-1825.

［2］李冬梅，易梅.X線MPI對乳腺癌的綜合診斷價值［J］.中國醫藥導報，2010，21（8）68-69.

［3］Kuhl CK，Klaschik S，Mielcarek P，et al.Do T2-weighted pluse sequences help with the differential diagnosis of enhancing lesions in dynamic breast MRI［J］.J Magn Reson Imaging，1999，9（2）:187-196.

［4］Kaiser WA.乳腺磁共振征象圖譜［M］.顧雅佳，譯.沈陽:遼寧科學技術出版社，2009:11.

［5］Kawashima M，Tamaki Y，Nonaka T，et al.MR imaging of mucinous carcinoma of the breast［J］.AJR，2002，179（1）:179-183.

［6］Kvistad KA，Rydland J，Vainio J，et al.Breast lesions:evaluation with dynamic contrast-enhanced T1-weighted MR imaging and T2-weighted first-pass perfusion MR imaging［J］.Radiology，2000，216（2）:545-553.

［7］Elizabeth A，Morris MD.Breast cancer imaging with MRI［J］.Radiol Clin North Am，2002，40（4）:443.

［8］杜紅文，黃小燕，張蘊，等.乳腺病變動態增強MRI與MRS的比較研究［J］.實用放射學雜志，2009，25（2）:243-248.

［9］劉峴，陳俊，劉波.乳腺導管內癌的MR強化模式與病理學對照研究［J］.臨床放射學雜志，2008，27（4）:458-461.