內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的臨床價值

朱彥華，朱繼和

（1.山東省鄆城縣誠信醫院，山東鄆城 274700;2.山東省鄆城縣城城鎮計劃生育服務站，山東鄆城 274700）

早期胃癌是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而不論病灶大小和是否有淋巴結轉移。近年來，隨著消化內鏡診斷技術的發展，以及患者對惡性腫瘤“早查早治”意識的提高，越來越多的胃癌在無任何癥狀或僅有輕微癥狀的早期階段即被發現［1］。前幾年，對于早期胃癌的治療普遍采用的方法是施行內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）［2，3］。近年來，隨著新型內鏡治療設備的開發和治療技術的進步，又出現了內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），使更多的早期胃癌病灶能夠一次性地在內鏡下切除。ESD不但治療效果與外科手術相似，而且能使大部分患者避免傳統手術治療的風險及術后對生活質量帶來的嚴重影響［4］。鄆城縣誠信醫院應用ESD治療早期胃癌也收到了滿意的療效，現將結果簡要報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄆城縣誠信醫院自2006年8月至2008年1月收治20例經內鏡和病理檢查確認的早期胃癌患者。其中男15例，女5例，年齡35～72歲，平均年齡 53.2歲。病灶位于胃竇部 12處，占60.0%，胃角部 5處，占 25.0%，賁門部占 3處，占15.0%。所有患者均符合ESD治療的適應證:①分化型黏膜內癌如果表面未形成潰瘍，則病變大小不受限制;②分化型黏膜內癌如果表面已經形成潰瘍，則病變直徑≤3 cm;③分化型SM1癌，病變直徑≤3 cm;④未分化型黏膜內癌，表面未形成潰瘍，且病變直徑≤2 cm［5］。經患者及家屬同意進行ESD治療。手術前所有患者術前均簽署知情同意書，并告訴患者手術方法、手術中相關益處及風險。

1.2 ESD的操作方法 首先用0.1%～0.4%靛胭脂染色顯示腫瘤的邊界，然后以Flex刀或采用改良的針狀刀直接將病變部位的黏膜一整片從黏膜下層剝離下來。ESD首先通過電凝方法在病變周圍進行標記，之后黏膜下注射使病變隆起，利用針狀電切刀沿標記部位環形切開黏膜，使黏膜層與黏膜下層部分分離，繼續向黏膜下注射，使已經切開的病變進一步隆起，最后使病變完全切除。對黏膜缺損創面所有可見血管以止血鉗、氬離子凝固等行預防性止血，較大裸露血管以止血鉗夾閉，最后創面上噴灑硫糖鋁混懸液以保護創面及預防出血。

1.3 術后處理 術后第1天禁食、禁飲，密切觀察呼吸、血壓、脈搏等變化情況。如還需要作相關性實驗室和腹部X線檢查，如臨床表現無異常，術后第2天可進些流食。1周左右可檢查創面愈合情況，出院后可口服質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑3個月，直到黏膜創傷面愈合。

1.4 并發癥觀察及隨訪 主要觀察的并發癥包括消化道狹窄或梗阻、腹痛、出血等。隨訪方法:詳細記錄所有ESD患者的聯系方式，于術后6、12個月通知患者進行胃鏡檢查。在原切除部位及其周圍1 cm范圍內取材進行病理學檢驗。

2 結果

2.1 治療效果 本組20例患者的ESD手術時間為50～190 min，平均手術時間為50.2 min。20例患者均順利完成ESD。一次性整塊切除率為95%（19/20），組織學完全治愈性切除率為 90%（18/20），可能治愈性切除率為10%（2/20）。

2.2 并發癥 本組患者術中發生出血的2例，出血量＜100 mL，經抑酸治療后出血停止。術后未見大出血、穿孔及梗阻。術后出現腹痛的17例，多為輕度腹痛，經過抑酸、保護胃黏膜等治療后疼痛緩解。

2.3 隨訪情況 18例患者獲得隨訪，隨訪率為90%，2例因移居他地失訪。術后6、12個月患者進行胃鏡檢查，未發現局部病灶復發及食管狹窄病例。

3 討論

胃癌外科根治術及淋巴結清掃術曾被認為是早期胃癌的首選治療，黏膜內癌和黏膜下癌的外科根治術后5年生存率高達96%［6］。隨著內鏡技術的飛快發展，淋巴結轉移發生率很低的早期胃癌適合于內鏡治療。近20年來，EMR已廣泛用于臨床，但EMR治療＞1.5 cm、合并潰瘍或瘢痕病變的病灶一次性完整切除率＜50%，且術后難以明確胃癌浸潤深度。日本早在1962年首先提出，ERM治療適應證限于分化型、無潰瘍形成、＜20 mm的平坦型早期胃癌，而到20世紀90年代日本國立癌癥中心醫院設計并開始使用了ESD治療早期胃癌，從此ESD越來越廣泛地被應用于治療早期胃癌［7］。ESD與EMR相比，ESD可以把較大面積的、形態不規則的或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離下來，明顯減少了腫瘤的殘留和復發。

施新崗等［4］的研究中，對20例早期胃癌患者共21處病灶進行ESD治療，觀察治療的情況及效果。結果21處病灶一次性整塊切除率為 95.2%（20/21），組織學治愈性切除率為90.5%（19/21）。急性少量出血率4.8%（1/21），未發生急性大量出血、穿孔、術后延遲出血。2個月時復查胃鏡，潰瘍愈合率100%。平均隨訪9.2個月，局部無殘留、復發及異常病灶發生，認為ESD可提高一次性完整切除率和組織學治愈性切除率，是一種治療早期胃癌的安全有效的方法。本研究的結果也顯示一次性整塊切除率為95%，組織學完全治愈性切除率為90%，除發生急性少量出血及術后輕度上腹痛外，未發生急性大量出血、消化道穿孔或術后延遲出血等并發癥。因此，ESD是一種不需傳統外科手術即能一次性整塊切除，并能獲得精確組織病理學診斷的安全有效的早期胃癌治療方法。

總之，ESD目前已成為早期胃癌首選的治療手段之一。新出現的多種內鏡和附件能夠幫助醫師順利完成比較復雜的內鏡治療。但是，早期胃癌的內鏡治療仍要求施行治療的內鏡醫師具有豐富的內鏡操作經驗和熟練的內鏡技術，還要求操作者和助手有非常默契的配合。未來早期胃癌的內鏡治療方向應該是擴大適應證，減少并發癥，縮小手術創傷，防止復發和轉移。

［1］陳洪，諸葛宇征，劉順英，等.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌［J］.中華消化內鏡雜志，2006，23（5）:398-400.

［2］Kato M.Endoscopic submucosal dissection（ESD）is being accepted as a new procedure of endoscopic treatment of early gastric cancer［J］.Intern Med，2005，44（2）:85-86.

［3］Otsuka K，Murakami M，Aoki T，et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer［J］.Cancer J，2005，11（1）:18-25.

［4］施新崗，李兆申，徐丹鳳，等.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25（11）:574-577.

［5］Soetikno R，Kaltenbach T，Yeh R，et al.Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract［J］.J Clin Oncol，2005，23（20）:4490-4498.

［6］施新崗，李兆申.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌進展［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25（1）:52-54.

［7］李勇，羅開元.早期胃癌的治療進展［J］.醫學綜述，2010，16（23）:3582-3584.