基層醫院急性ST段抬高性心肌梗死臨床路徑應用費用增加原因初探

安永為,張學功,耿學藩,隗和紅

(北京市房山區第一醫院心內科,北京,102400)

隨著我國醫療體制改革和改革開放的深入,醫院更加注重服務水平和經濟效益的提高[1]。降低成本,利用有效的資源,讓人們用較低的費用獲得比較滿意的服務,一直是醫療管理者努力研究的問題。為此,臨床路徑這一先進的醫療服務模式已逐漸顯示出它的優勢,它是由臨床路徑發展小組(CPDT)內的一組成員根據某種診斷、疾病或手術而制定的標準化治療護理流程,讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理[2]。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選擇本院2008年10月至2010年10月入住的第一診斷為急性ST段心肌梗死的436例患者,男 284例,女 152例,年齡 22～89歲,平均63.4歲。實施臨床路徑后的男156例,女74例作為觀察組;路徑實施前的男128例,女78例作為對照組。兩組患者在病情、性別、年齡、教育程度等的差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均以診療常規為基礎,對照組采用傳統的醫療護理方法,觀察組按衛生部發布的《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑》(2009版)實行臨床路徑醫療。

臨床路徑的制定:成立臨床路徑小組,由科室領導和相關醫療人員、護士長、責任護士組成。根據急性心肌梗死患者的治療和護理常規,結合科室的經驗、患者的需求及醫院的實際條件制定臨床路徑表。其具體內容是:物理檢查和生化指標、藥物及其它診療、心電氧合監護、飲食、二便、活動與安全、患者和家屬的教育、未實行原因、備注、出院安排共10項,整合為3個方面:醫療每日標準診療計劃;護理每日標準工作計劃;患者日活動參與計劃。按住院天數從入院起始到最后以衛生部發布的《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑》(2009版)設計的路徑表。將診療計劃、醫囑及護士的護理程序等內容按表上的路徑表有序排列,將患者在院期間每日、每班次需要完成的診療、護理及參與健康教育內容排列,作為患者路徑表。

執行:觀察組患者從入院即進入臨床路徑醫療。根據臨床路徑各負其責,具體方法是:①主治醫生、責任護士對患者病情進行評估,按臨床路徑安排,根據患者的病情與需求進行病情介紹,解釋醫療臨床路徑的有關內容、指標及要達到的醫療護理目標,取得患者的信任理解與配合,并把患者版的臨床路徑表掛在床旁,醫護版的臨床路徑表置于病歷前,有利于醫護患共同遵守,以便實施臨床路徑;②主治醫生、責任護士要遵守路徑表,所有項目需按時完成,確因病情變化等因素不能按路徑表要求執行的,要記錄變異原因及干預措施。已執行過的內容畫“O”,未能執行的內容畫“×”并要簽名。科主任、護士長每天檢查,準確了解路徑執行和出現變異情況,迅速做出變異分析和處理,及時進行診療中質量評價(包括日評價和周評價),反饋并修正路徑表,使每個環節都取得最佳效果;③出院時患者填寫滿意度調查表和健康知識測評表(上述兩表均為自制量表);④完善資料的收集與統計,制定出院計劃,安排健康教育,給予出院指導,完善終末質量評價,判別效果來指導臨床工作。

觀察項目:①醫療護理質量。住院患者死亡率和治療效果;②住院的費用。住院期間所有醫療護理記賬的住院費用;③住院天數。自住院第1天至出院日;④患者對醫療工作的滿意度;⑤患者對健康知識掌握情。

統計方法:所有數據用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。

2 結 果

兩組患者治療情況比較見表1。從表1可見,患者住院期間兩組死亡、好轉例數無統計學差異(P>0.05),經皮冠狀動脈介入治療(PCI)例數、冠脈手術例數差別有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較

兩組患者住院日數、住院平均費用、對醫療工作滿意度及健康知識掌握情況比較見表2。觀察組的健康知識和滿意度顯著優于對照組。

表2 兩組患者住院天數、費用、滿意度及健康知識掌握情況比較

3 討 論

應用臨床路徑是美國在臨床服務中用以控制醫療費用和保證醫療服務質量的成功手段,并被大多數美國醫院所實施[3],也被其他發達國家的多數醫院所借鑒[3]。目前我國存在就醫難、就醫貴的問題,醫療服務不能滿足廣大人民群眾的需要,醫療服務成本居高不下,存在過度醫療等問題[4],醫療保健體制改革的主要目的之一是降低醫療費用[5]。

醫院保持和擴大患者份額的重要因素是醫療服務的價格,在如今醫療體制改革中控制和降低醫療成本對于醫院保持競爭優勢是至關重要的[5]。醫院實施成本核算,開展臨床路徑是最佳的選擇和最可行的途徑[4]。作者認為實施臨床路徑可以為患者選擇最佳的醫療模式,界定患者標準的住院日數和診療項目,能夠有效地降低成本,管理住院日期,減少浪費,更加合理地使用醫療資源。本科按衛生部2009年版實施的臨床路徑模式,科主任、護士長親自參與,實行了有效的費用限制,協調各種工作、避免了延長無效住院日的狀況。兩組相比,觀察組住院天數未見減少,反而增加了1.59 d,平均費用增加了2 587.52元。這個結果與所查文獻報道不符[6-7]。分析原因作者認為,作為一所基層區級醫院原診療存在著一定的隨意性,因患者認知、經濟條件有限,醫師與患者溝通不暢等問題,患者治療極其不規范。臨床路徑規范了診療,減少了醫師的隨意性,且面對患者增加了溝通。新農合、醫保改革的發展,使患者有條件也更加愿意接受有創新的技術,如費用更高的支架、冠脈旁路手術,導致了住院天數和費用的增長,是基層醫療需求的釋放,醫療費用的增長是短時難以扭轉的。應用臨床路徑提高了患者的滿意度,達到了質量管理的最終目標。實施臨床路徑協調了醫務人員之間及其與患者之間的關系,促進了交流與溝通。工作人員通過向患者及其家屬講解有關疾病知識和健康教育,解釋患者版的臨床路徑,使其預先知道所要接受的照顧及治療護理措施,減少了患者的焦慮,也滿足了患者及家屬的知情權,提高了患者及家屬對醫護工作的滿意度。本研究中,觀察組患者對醫護工作的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。

[1]吳袁劍云,李慶功.臨床路徑:醫院的存在和發展策略(下)[J].當代護士,2002,6:21.

[2]戴紅霞,成翼娟.臨床路徑:科學、高效的護理管理新模式[J].中華護理雜志,2003,38(3):208.

[3]章曉軍.介紹日本醫院新生兒臨床路徑[J].護理與康復雜志,2003,2(4):254.

[4]吳袁劍云,李慶功.臨床路徑:醫院的存在和發展策略(上)[J].當代護士,2002,5:20.

[5]方立珍.臨床路徑[M].長沙:湖南科學技術出版社,2002:27.

[6]鄧雪瓊,江良英.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者中的應用與探討[J].中國醫療前沿,2008,3(17):117.

[7]祝振忠,王海英.臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應用及效果[J].中外醫療,2008,31:16.