臨床藥師在危重病人個體化腸外營養支持中的作用

卞曉潔，葛衛紅

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥劑科，南京 210008

腸外營養是臨床營養支持的重要組成部分，是目前臨床上腸功能衰竭病人及危重病人治療中必不可少的措施之一[1]。全營養混合液（TNA）因其復雜的化學性質、不同的個體差異以及需要每天臨時配制的特殊要求，成為臨床應用中最具挑戰性的藥物制劑，以保證了腸外營養支持的安全性和有效性。我院臨床藥師在全院使用全腸外營養支持（TPN）較多的科室輪轉工作，以授課和書面方式向醫生介紹本院所有腸外營養制劑適應癥、用法用量、禁忌癥等；以會診方式接受病區制訂個體化腸外營養支持方案的要求，并協助醫生完成病人營養狀況的監護工作，及時調整營養支持方案。自2008年9月開展工作至今，臨床藥師制訂個體化腸外營養支持方案共31例，其中7例為危重病人，3例為藥師會診危重病人，病人經個體化營養支持后，病情均有所改善并獲準出院。

1 制訂TPN組方規范

1.1 腸外營養素需要量

1.1.1 能量供給腸外營養支持能量供給量經歷了早期的“靜脈高營養”，后來的“靜脈營養”，以及現在的“允許性低攝入”三個階段。由于腸外營養支持方式，營養素直接進入體循環，不存在吸收過程，更缺乏人體自身調節的過程，因此使用不當很可能造成營養素過量；但補充過少的話，又可能導致營養狀況的進一步惡化。對于接受營養支持的患者，能量的補充目的是維持體重，而不是增加體重；供應量過高可能因過度喂養（overfeeding）增加臟器負荷。Liang H等[2]納入5個高質量RCT的系統評價結果提示：圍手術期相對低熱卡（15～20kcal·kg-1·d-1），有利于減少感染并發癥與費用支出，縮短住院時間。藥師建議：危重病人腸外營養能量供給宜維持相對低熱卡：15～25kcal·kg-1·d-1，有利于病人血糖控制的平穩以及代謝穩定。能量供給常規情況下推薦由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應占非蛋白熱卡30%～50%[2]。

1.1.2 氨基酸供給蛋白質（氨基酸）不是主要供能物質，而是人體合成蛋白質及其他生物活性物質的重要底物。對于腸外營養而言，0.8～1g·kg-1·d-1即可，但個體差異大，有些患者須達到2g·kg-1·d-1[3]。

1.1.3 水、電解質需要量人體水分生理需要量約2000～2500 mL，一般工作量的成人每日需水量為30～40 mL·kg-1。電解質需要量參見表1。

表1 腸外營養支持電解質需要量

1.1.4 維生素與微量元素需要量腸外營養復合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標準為正常人的推薦需要量（RNI）值。水溶性維生素需要量為：1～2支/d，脂溶性維生素需要量為：10 mL·d-1，多種微量元素需要量為：10 mL·d-1。

1.2 腸外營養素限量

1.2.1 葡萄糖限量TNA中葡萄糖的最終濃度≤25%，以利于TNA的穩定。因葡萄糖注射液pH為3.5～5.5，酸性條件可使脂肪微粒產生凝聚，使脂肪顆粒間的空隙消失，致使部分脂肪顆粒表層破壞，營養液被破壞[2]。葡萄糖的最佳輸注速度為4 mg·kg-1·min-1，超過該速度，將增加脂肪生成率以及機體不耐受葡萄糖的可能性，最終增加發生代謝性并發癥的風險。

1.2.2 蛋白質限量每天蛋白質攝入量超過2 g·kg-1·d-1將造成機體蛋白質代謝紊亂。

1.2.3 脂肪乳限量過量給予脂肪乳劑也將導致不良反應的發生，尤其短時間間隔內給予大量脂肪乳劑；脂肪乳的理想輸注速度為甘油三酯0.1 g·kg-1·h-1，此時血漿脂肪乳劑能及時清除，不會影響機體網狀內皮系統功能；脂肪乳加入3 L袋全營養混合液中行24 h持續輸注也減少了不良反應的發生。

1.2.4 電解質限量TNA中大量陽離子的加入，會中和脂肪乳劑中脂肪微粒的表面電荷，使之融合成大顆粒，顆粒粒徑一旦大于肺毛細血管管徑，即有引起脂肪栓塞的致命危險；對TNA中脂肪顆粒的破壞能力，三價離子(如鐵離子)＞二價離子(如鈣離子)＞單價離子(如鈉離子)[3]。我院TPN組方規范規定：TNA 液中控制一價陽離子總量＜150 mmol·L-1，二價陽離子總量＜4 mmol·L-1。

1.2.5 維生素限量水溶性維生素從尿排出，輸液給予量為日常許可量的2～4倍即可；脂溶性維生素體內有貯藏，過量供給易造成蓄積，引起中毒，不應超過日常許可量。

2 乳糜性腹水腸外營養支持

2.1 病歷摘要

患者男性，47歲，因“反復乏力、腹脹一月余”入院。入院后經相關檢查診斷為：①彌漫大B細胞型淋巴瘤Ⅳ期B組復發；②乳糜瘺；③敗血癥；④右半結腸切除術后。

患者入院后病情危重，每天腹腔引流管引出乳糜性腹水約1000 mL，外科會診意見：無手術指征，建議禁食并行腸外營養支持。主治醫生請臨床藥師協助制訂腸外營養支持方案。

2.2 組方過程

在患者禁食并行腸外營養支持的20天中，藥師根據患者疾病狀況先后6次調整組方，直至患者乳糜性腹水消失后準予出院，擇期入院進一步治療。

2.3 最終方案

10%葡萄糖注射液500 mL；50%葡萄糖注射液400mL；復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）750mL；10%氯化鈉6g；10%氯化鉀5g；多種微量元素注射液（Ⅱ）10mL；甘油磷酸鈉注射液20mL；注射用水溶性維生素2支；維生素K120mg；10%葡萄糖酸鈣1g；中性胰島素10u。總熱量：1263kcal，非蛋白熱氮比為95︰1。

2.4 結論

臨床上乳糜性腹水腸外營養支持方案中脂肪乳劑一般采用中長鏈脂肪乳注射液，而該例患者予以該品支持期間，出現乳糜性腹水進行性加重癥狀，藥師分析可能為中長鏈脂肪乳注射液中所含有的長鏈脂肪乳經膽汁排泄入腸道后，由胃腸道淋巴管吸收引起，于是在腸外營養液中去除中長鏈脂肪乳注射液，同時配合化療，患者腹水大大減少，顏色變淺，直至消失。

3 疑似再喂養綜合征腸外營養支持

3.1 病歷摘要

患者女性，21歲，因“反復右下腹痛九月余”入院。入院診斷：①疑為克羅恩病；②不完全性腸梗阻。患者入院時極度消瘦，雙下肢嚴重水腫，血清白蛋白15.3 g·L-1、伴腹水和雙側胸水，病情危重，醫囑每天補充白蛋白，并予脂肪乳氨基酸（17%）葡萄糖（11%）注射液（卡文1440 mL）行腸外營養支持，4天后，患者癥狀無改善，雙下肢水腫較前有所加重，并可見明顯毛細血管擴張，顏面、眼瞼出現浮腫，尿量減少。醫生考慮患者可能因無法耐受卡文出現再喂養綜合征，需行個體化腸外營養支持，請臨床藥師協助制訂腸外營養支持方案。

3.2 組方過程

營養支持初期，藥師根據患者體重按半量給予熱量，并根據患者疾病狀況逐漸增加熱量供給。6天后，患者雙下肢水腫明顯好轉，13天后完全過渡到腸內營養支持；30天后患者病情穩定，無明顯不適，體重較前排出胸腹水后增加2kg，大小便、飲食、睡眠正常，無腹痛腹瀉，無腹脹，無肢體浮腫，無發熱，雙下肢皮膚干燥明顯改善，毛細血管已無擴張；復查血常規、血沉、C-反應蛋白均正常；結腸鏡檢查未見相關克羅恩病表現，因患者及家屬拒絕小腸鏡檢查，予以出院后繼續口服腸內營養制劑（能全素），待身體狀況好轉可以耐受小腸鏡檢查、明確克羅恩病診斷后再行對癥治療。

3.3 最終方案

10%葡萄糖注射液250 mL；50%葡萄糖注射液300mL；20%中長鏈脂肪乳注射液（C6-24）125 mL；復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）750mL；丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL；10%氯化鉀注射液 3g；10%氯化鈉注射液 5 g；多種微量元素注射液（Ⅱ）10 mL；甘油磷酸鈉注射液10mL；注射用水溶性維生素2支；脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10 mL；10%葡萄糖酸鈣10 mL；中性胰島素26u。總熱量：1268kcal，非蛋白熱氮比為64︰1。

3.4 結論

重度營養不良患者營養支持應警惕再喂養綜合征的發生，營養支持方案應該遵循“先少后多、先慢后快、逐步過渡”的原則，過度的營養支持不但不能改善體內營養的缺乏，反而會加重臟器的負擔。營養支持宜根據患者身高、體重、具體病情等綜合評價分析后給予個體化營養組方，唯有合理的營養支持才能改善其營養狀況。

4 腫瘤細胞減滅術后腸麻痹患者腸外營養支持

4.1 病歷摘要

患者女性，68歲，因“卵巢腫瘤”行“腫瘤細胞減滅術”。患者術后14天未排氣、排便，每天予卡文（1440 mL）行TPN，并持續靜脈補鉀，但仍然持續低鉀；胃腸減壓引出墨綠色液體1400mL·d-1。主治醫師排除手術因素后，請臨床藥師協助制訂腸外營養支持方案。

4.2 組方過程

患者術后長期予卡文行TPN，14天未排氣、排便，臨床診斷為：腸麻痹。藥師分析：術后腸麻痹可能原因為低鉀、低鎂、腸道缺乏營養等，建議醫師停用卡文，腸外營養方案中添加丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL（力太）營養腸道細胞、保護腸黏膜；注意補充鉀、鎂、磷等電解質、微量元素和維生素；脂肪乳改用20%中長鏈脂肪乳注射液 （C6-24）（力能），改善患者蛋白質合成；氨基酸改用富含支鏈氨基酸的復方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）（綠支安）。患者經腸外營養支持6天后，腸道恢復排氣、排便，8天后停止TPN，10天后準予出院。

4.3 最終方案

10%葡萄糖注射液1000 mL；50%葡萄糖注射液300 mL；復方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）400 mL；丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL；10%氯化鉀注射液 6 g；10%氯化鈉注射液 10 g；多種微量元素注射液（Ⅱ）10 mL；甘油磷酸鈉注射液10 mL；注射用水溶性維生素1支；10%葡萄糖酸鈣10 mL；中性胰島素36 u。總熱量：1000 kcal，非蛋白熱氮比為101︰1。

4.4 結論

腹部大手術術后長期未排氣、排便患者，腸外營養支持方案中應常規添加丙氨酰谷氨酰胺注射液，以增加腸道供給以及保護腸道黏膜的完整性；對于血鉀持續嚴重低下、靜脈補充無效患者，可考慮患者可能為血鎂低下引起，應予以補充硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。

5 結 語

臨床藥師在保證混合營養液的無菌性、相容性、組方合理性以及高效益、低成本等方面起到了關鍵性的作用，其在TPN支持中發揮的作用不可替代。我院臨床藥師在協助醫師制訂個體化腸外營養支持方案中起到了指導作用，促進了患者病情的轉歸，真正成為臨床醫師不可缺少的好幫手。在新的形勢下，藥師只有不斷充實藥學、治療學等方面的知識，才能在復雜、情況多變的臨床一線提供真正意義上的合理用藥服務。

[1] 吳國豪.實用臨床營養學[M].復旦大學出版社，2006.

[2] 蔣朱明.臨床診療指南腸外腸內營養分冊[M].北京：人民衛生出版社，2008：14.

[3] National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition.Safe practices for parenteral nutrition formulations[J].Parenter Enter Mutr,1998,22(2):49-66.