醫(yī)療質(zhì)量與病案信息管理淺析

孫雪梅

(江蘇省邳州市中醫(yī)院 江蘇 邳州 221300)

1 病案信息管理中的監(jiān)管能力及規(guī)范化

(1)從病案首頁的完成質(zhì)量觀察相關(guān)負(fù)責(zé)人的管理質(zhì)量。病案首頁是在病案中所涵蓋信息最豐富的一部分,它包括了病人基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、住院信息以及費(fèi)用等其他信息。如果相關(guān)負(fù)責(zé)人作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)且技術(shù)精湛,在他的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)師所做的病案首頁會形成完整準(zhǔn)確的統(tǒng)一風(fēng)格,會為院方提供一系列有價值的數(shù)據(jù),若反之則無質(zhì)量管理可言。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范化:醫(yī)院病案的管理具有很強(qiáng)的專業(yè)性與技術(shù)性,是一項(xiàng)既有管理。病案管理工作中的關(guān)鍵就是對質(zhì)量的控制,一份合格的病案應(yīng)準(zhǔn)確且完整,足以證明醫(yī)師診斷的合理,足以評判醫(yī)療過程的嚴(yán)謹(jǐn)。對病案管理人員的素質(zhì)培訓(xùn)是對病案管理科學(xué)化的基本要求。素質(zhì)決定管理水平,具備良好的職業(yè)道德操守是醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)代化醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要保證。醫(yī)院應(yīng)制定病案書寫的規(guī)范化管理,醫(yī)師應(yīng)做到嚴(yán)于律己、照章辦事,做好病案書寫的質(zhì)量監(jiān)管工作,使得各級醫(yī)師約束自己,盡可能將所有的不規(guī)范做法扼殺在病案形成的過程中,保質(zhì)保量,使病案管理工作邁上新的臺階。

2 病案信息管理的科學(xué)化及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展以及計算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用,在現(xiàn)代化信息技術(shù)中實(shí)現(xiàn)病案管理的數(shù)字化與網(wǎng)絡(luò)化已成為必然走向。電子病案在提升醫(yī)療質(zhì)量中的諸多優(yōu)勢逐漸展現(xiàn):便于查詢、資源共享、保存完整及占用空間少等。下面就病案信息管理的科學(xué)化及對醫(yī)療質(zhì)量提升改進(jìn)的應(yīng)用等幾點(diǎn)做出淺析:(1)提高病案管理的科學(xué)化:提高病案管理成為信息化時代發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要,而病案的電子化管理能滿足這一發(fā)展的需要,極大的提高醫(yī)師的工作效率,將曾經(jīng)繁瑣的翻看手寫病案變成便捷的檢索,使病案的管理方向朝著微縮資料化及電子化發(fā)展。(2)病案信息在醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展中的作用:病案是患者出入院的全程記錄,是醫(yī)療活動過程的一種文字載體,能直接反映出院方醫(yī)療質(zhì)量的水平,并且對于健康管理研究及處理醫(yī)患糾紛有著重要用途。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存及發(fā)展的基石,有效利用病案能宏觀的看出院方在工作中存在的問題,提高醫(yī)療質(zhì)量。(3)從病程記錄中索取醫(yī)療質(zhì)量的重要信息:醫(yī)療行業(yè)是現(xiàn)代的高風(fēng)險行業(yè),要讓醫(yī)師在相同法律平臺下既能履行自己的診療職責(zé)又兼顧維護(hù)患者的生命權(quán)與健康權(quán),必須通過加強(qiáng)對病案規(guī)范化及準(zhǔn)確度的審查機(jī)制,防微杜漸。(4)病案信息的多行業(yè)利用:病案信息在當(dāng)代顯示出多行業(yè)共享利用的特點(diǎn),不再獨(dú)屬于醫(yī)療部門,而是逐漸發(fā)展涵蓋了經(jīng)濟(jì)、政策以及社保等諸多社會領(lǐng)域。因此,要注重病案信息在多行業(yè)間的利用價值,使對病案信息的利用更加全面化、有效化。

3 加強(qiáng)病案信息管理從而提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

(1)醫(yī)院管理層面:醫(yī)院在管理中相當(dāng)大的一部分方法與策略來源于翔實(shí)的病案信息,而有實(shí)用價值的病案信息則仰仗于院方良好的管理。要保證病案信息充分的發(fā)揮及利用,同時加強(qiáng)醫(yī)院病案信息的管理機(jī)制,使用信息管理技術(shù)等先進(jìn)管理手段,對醫(yī)院管理進(jìn)行協(xié)助與指導(dǎo)。同時院方要規(guī)范病案管理的過程,加強(qiáng)相關(guān)人員的培養(yǎng),使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的病案書寫習(xí)慣,并健全相應(yīng)監(jiān)管機(jī)制,逐層把關(guān),從而使醫(yī)務(wù)人員意識到病案書寫的質(zhì)量是對醫(yī)療中提供準(zhǔn)確的實(shí)用信息的根基所在。(2)醫(yī)療層面:病案中包含了患者在診療過程中大量的醫(yī)療信息,通過病案對信息的統(tǒng)計不僅可以了解各科患者總體歸轉(zhuǎn)情況,且還能了解醫(yī)師的技術(shù)水準(zhǔn)及診療水平,從而判斷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的總體水平。通過對病案信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,來裁定院方相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量是否達(dá)標(biāo),進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療水平。(3)實(shí)踐中病案信息對醫(yī)療質(zhì)量的重要性:病案信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確并客觀的記錄患者病情的發(fā)生及發(fā)展、診斷及醫(yī)療過程,要求符合實(shí)際病情進(jìn)行記載,用最簡潔的文字進(jìn)行歸納。由于各級醫(yī)師的簽字具有相應(yīng)的法律責(zé)任,而有的醫(yī)師往往忽略這點(diǎn),存在代簽的現(xiàn)象,把男寫成女,把未婚寫生已婚等訴諸公堂的教訓(xùn)確有其事,所以提高病案信息的準(zhǔn)確性對醫(yī)療質(zhì)量的提高效果顯著。

表1 如何進(jìn)行科學(xué)化管理

4 結(jié)語

綜上所述,病案在提升醫(yī)療質(zhì)量中以它豐富的信息含量以及重要醫(yī)療證據(jù)的身份發(fā)揮著不可小覷的作用。在信息飛速發(fā)展的今天,病案信息管理人員更要緊隨時代的步伐,為病案的信息化管理添磚加瓦,為提升院方醫(yī)療質(zhì)量做出貢獻(xiàn)。

[1]譚冬玲.從醫(yī)療事故處理?xiàng)l例談加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的重要性[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2003(5).

[2]張藜晨.病案質(zhì)量控制中存在的問題及改進(jìn)措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2002(3).

[3]陳琳玲,楊玲,曾寶玉,等.強(qiáng)化病歷書寫提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國病案,2005(4).