胃惡性淋巴瘤 33例診治體會

陜西省西鄉縣中醫院普外科 (西鄉 723500)

劉成斌 侯新麗△ 孫民昌△ 柄華△

胃惡性淋巴瘤少見,僅占胃惡性腫瘤的 1%～7%[1],但其在結外淋巴瘤中最多,臨床表現無特異性,術前極易誤診 ,對化療和放療效果及預后與其它胃惡性腫瘤不同。現將我院 1994～2009年收治的 33例胃惡性淋巴瘤患者的臨床資料分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 胃惡性淋巴瘤患者 33例,男19例,女 14例,年齡 26～ 67歲,平均 41.8歲。33例均符合 Dawson提出的診斷標準[2]。癥狀與體征:臨床癥狀或體征出現至就診時間為20d至3年,平均 8.1個月 (70.1% ＜6個月),主要癥狀與體征見表1。

表1 臨床癥狀與體征

2 輔助檢查 X線:33例中行鋇餐檢查 29例,均見胃內病變,但術前提示胃惡性淋巴瘤 7例(24.1%),誤以為胃癌 13例(44.8%),胃潰瘍 9例 (31.0%)。B超:33例均行 B超檢查,僅 13例提示胃竇占位病變。CT:33例中 23例示胃壁局限性增厚,考慮胃部占位。胃鏡:33例均行胃鏡檢查,病灶部分 30例位于胃體和或胃竇。腫瘤最小直徑約 0.5cm,最大 16cm,肉眼觀察提示本病 3例(9.1%),余誤診為胃癌 24例,胃潰瘍 6例 ,胃鏡病理活檢結果見表2。

表2 病理活檢結果

3 治 療 全部行手術治療,其中根治性遠端胃切除 17例,近端胃切除 5例,全胃切除 6例,姑息性切除 1例,剖腹探查 1例,術后均輔以 CHO P方案化療。

4 結 果 ①術后病理分類與臨床分期:33例均為非霍奇金淋巴瘤,均行免疫組化檢查,B淋巴細胞型 30例,T淋巴細胞型 3例,按 Ann Arbor分期[3]:本組 33例中Ⅰ E期 5例,ⅡE期 24例 (72.7%)(Ⅱ E1 21例 ,Ⅱ E2 3例 ),Ⅲ E期 3例 (侵及胰腺),ⅣE期 1例。②手術并發癥:3例術后并發肺部感染;1例并發粘連性腸梗阻;余 29例無并發癥。33例均痊愈出院。③隨訪:33例中隨訪 28例,失訪 5例,隨訪率 84.8%,隨訪期為 1～ 12年,其中死亡 8例,死亡主要原因是淋巴瘤復發。生存期 5年以上 25例,10年以上 6例,全組 5年生存率 75.76%,10年生存率 18.18%。

討 論

1 診 斷 本病術前診斷較困難,該組 33例術前確診僅7例,誤診原因可能為:①該病發病率低,臨床表現通常無特異性;②鋇餐 X線片征象酷似胃癌或胃潰瘍;③胃鏡病理活檢確診率低[4],因為惡性淋巴瘤起源于胃黏膜下組織,粘膜的病變是繼發的。有以下特點時應考慮到有胃惡性淋巴瘤的可能[4]:①平均發病年齡較胃癌年輕;②病程較長而全身情況較好;③根阻和貧血癥狀較少見。X線鋇餐檢查的典型表現為胃黏膜上多發不規則圓形充盈缺損“鵝卵石樣”改變。胃鏡檢查應盡可能深地鉗取粘膜下組織是提高活檢陽性率的關鍵。

2 治 療 本病病因和發病機制尚未明了,近來年研究表明,本病與幽門螺桿菌(HP)感染有關[5]。故有人主張對局限性胃淋巴瘤 ,應該首先檢測 HP,陽性者首選抗 HP治療,陰性者及抗 HP治療無效者可進行化療或放療加化療。對晚期者首選化療或放療加化療。合并存在出血、穿孔或在治療中出現外科情況者,首選手術治療,并根據情況加用輔助性化療或放療[6]。盡管對胃淋巴瘤治療目前仍有分歧[5],但我們認為通常以手術治療為首選,輔以化療或放療,其理由:①可根據切除標本做出明確的組織分類,繼而制定術后治療方案;②以此做出正確的疾病分期,后者是影響預后的主要因素;③首次完整切除有較高的治療率,Ⅰ E期 PGL術后 5年生存率為 69%～87%;④手術切除可防止化療和放療可能伴發的出血或穿孔等并發癥;⑤腫瘤切除可增強化療和放療效果。手術應注意以下幾個問題[7]:①爭取徹底切除原發腫瘤,同時清除周圍淋巴結;②注意切除腫瘤殘留,因本病常在胃黏膜下浸潤擴散,界限不如胃癌明顯,應作標本切緣冰凍檢查;③應擴開胃腔檢查有無多發病灶,因部分病例為多中心性;④如判斷不能做根治術時,也應爭取做姑息性減量手術,以利術后對殘留病灶進行放療。對于手術后的治療,我們認為術后聯合化療及放療是提高胃淋巴瘤生存率的關鍵,尤其對姑息性手術患者,化療方案大多采取 CHOP方案。另外本病的發生與幽門螺桿菌有關,因此可加用抗幽門螺桿菌的藥物以提高療效[8]。

[1] Scwwarz RJ.Diagnostic and management of stageⅠ E and stageⅡE gastric lgmphomas[J].Ann J Surg,1993,165:561.

[2] Dawson LM P.Primary malignant lymphoid tumour of the intesinal tract.Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis[J].Br J Surg,1961,49:80.

[3] Carbone PP.Report of the committee on Hodgkin’s disease staging classification[J].Cancer Res,1971,31:186.

[4] 徐光煒.胃惡性淋巴瘤 [M]//黃家駟外科學.5版.北京:人民衛生出版社,1992:1107.

[5] 杜俊凱,王 倩.原發性胃惡性淋巴瘤 37例臨床分析[J].陜西醫學雜志,2008,37(11):1539-1540.

[6] 季加孚.胃惡性淋巴瘤 [M]//胃癌防治新觀念.北京:人民軍醫出版社,2006.134.

[7] 王舒寶.胃原發惡性淋巴瘤的診斷與治療(附 250例分析)[J].實用外科雜志,1993,13:82.

[8] 王 鑫.幽門螺桿菌與殘胃病變 130例臨床分析 [J].陜西醫學雜志,2000,29(10):617.