妊娠期高血壓疾病并發腎病綜合征臨床特點及對圍產兒的影響

解放軍 306醫院婦產科 (北京 100101)

黨艷麗 張文穎 鐘淑敏 王 莉

妊娠期腎病綜合征(Nephritic syndrome of pregnancy,NSP)是妊娠高血壓疾病發展到一定階段的特殊類型,臨床上除具有妊娠高血壓綜合征的特點外,還具有腎病綜合征的的特征。當重度子癇前期并有妊娠期腎病綜合征表現時孕產婦及圍產兒預后往往較差。 2007年 1月至 2010年 10月我院收治 173例重度子癇前期,其中 26例子癇前期型腎病綜合征,對兩組患者的資料進行回顧性分析,現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2007年 1月至 2010年 10月在我院產科住院分娩產婦總數 7533例,其中重度子癇前期157例 ,年齡 20～ 42歲 ,平均 31.5± 7.3歲;腎病綜合征 26例 ,年齡 26～41歲 ,平均 30.33± 6.7歲。產前檢查均未發現慢性高血壓、糖尿病及心、肝、腎等疾病。妊娠高血壓綜合征診斷依據及分類按《婦產科學》第 7版標準;腎病綜合征的診斷依據按《內科學》第 5版標準。

2 觀察指標 兩組間收縮壓、舒張壓、血漿白蛋白、24h尿蛋白量、血肌酐、尿素氮、尿酸生化指標的變化,以及圍產兒結局。

3 統計學方法 應用 SPSS15統計軟件進行分析。計量資料比較采用t檢驗,對影響預后的各個因素采用多元回歸分析;計數資料比較采用i2檢驗。

結 果

1 發生率 所收集分娩的產婦 7533例中,重度子癇前期 173例,發病率是 2.30%,173例重度子癇前期患者中有 26例同時符合腎病綜合征上述標準,占分娩總數的 0.35%,占子癇前期重度的 15.03%。26例腎病綜合征患者在孕前查體或妊娠早期行腎功能檢查,排除孕前腎病史,于孕 20周后出現高血壓及蛋白尿,且尿蛋白大于 3.5g/24h,血漿白蛋白低于 30 g/L,追蹤至產后 12周尿蛋白及腎功能逐漸恢復正常,符合臨床診斷。

2 血壓及各項生化指標比較 腎病組中收縮壓:161.6± 21.40 mmHg,舒張壓 112.6± 10.66mm Hg,對照組則分別為 163.8± 23.94mmHg和 110.3±11.27 mmHg,兩組比較無統計學意義,腎病組血漿白蛋白明顯低于對照組,24 h尿蛋白定量、肌酐、尿酸明顯高于對照組,腎病組血尿素氮高于對照組,但無統計學意義,見表 1。

表1 血壓及各項生化指標比較(±s)

表1 血壓及各項生化指標比較(±s)

注:與子癇前期組比較*P＞0.05,#P＜0.05,## 0.05＜P＜0.01

組別 n 收縮壓 舒張壓 白蛋白 24h尿蛋白 肌酐 尿素氮 尿酸(mmHg) (mmHg) (g/L) (g) (μ mol/L) (nmol/L) (μmol/L)腎病組 26 161.65± 21.40* 112.61± 10.66* 25.75± 2.34## 6.73± 3.57## 90± 45.64# 4.42± 2.07* 426± 102.67#子癇前期 157 163.82± 23.94 110.32± 11.27 33.41± 4.24 1.75± 0.96 69± 20.47 3.91± 1.32 366± 120.67

3 圍產兒結局 腎病組中新生兒窒息率為 46%,胎兒窘迫 19%,早產 65%,圍產兒死亡 19%,與子癇前期組比較,早產的發生率及圍產兒死亡有明顯差異,見表2。

表2 兩組圍產兒結局比較

討 論

妊娠期腎病綜合征是在重度子癇前期的基礎上發生的,是重度子癇前期除 HELLP綜合征以外的另一特殊類型,不但需重度子癇前期的診斷標準,還需符合了 NSP的診斷指標:大量蛋白尿(＞ 3.5 g/24 h);低蛋白血癥(血漿白蛋白 ＜30 g/L);伴有或不伴有高膽固醇血癥、高度水腫[1,2],所以,國內外均有學者提出妊娠期 NSP的診斷,認為是子癇前期的特殊類型。

現代研究認為子癇前期其發生機制與移植免疫密切相關。由于胎盤與腎臟有相同的抗原,滋養細胞抗體與腎臟抗原交叉反應所產生的免疫復合物沉集于腎小球的毛細血管,則導致母體腎損害;沉積于胎盤毛細血管壁上則引起胎盤血管梗塞,影響胎兒[3,4]。 NSP腎損害表現比一般妊娠高血壓疾病患者明顯,大量蛋白尿經腎臟尿中丟失;嚴重的低蛋白血癥、膠體滲透壓下降、組織水腫,嚴重者胸腹腔積液。腎病患者具有重度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥等典型臨床表現,低蛋白血癥引起了膠體滲透壓降低,導致大量的體液滲出,造成血液濃縮,有效循環血量減少,使患者在妊娠高血壓疾病的基礎上病情加重有關[5]。其中 1例 NSP患者超聲提示肝周、脾周、肝腎間隙、脾腎間隙、下腹腸間隙及盆腔子宮直腸陷凹可見游離液體,最大深度 5.7cm,行剖宮產分娩,腹水約 1200ml;NSP腎功能受損明顯,本組中尿蛋白最早出現于第 26周,24 h尿蛋白定量最高達 18.6g,血清白蛋白最低 17g/L。高血壓對圍生兒的影響主要是動脈痙孿引起子宮胎盤局部血流灌注不足[6],而且腎病綜合征高脂血癥可導致胎盤血管粥樣硬化,另外大量蛋白丟失引起低蛋白血癥,血容量減少,嚴重的供血不足及低蛋白血癥影響胎兒的宮內窘迫、新生兒窒息,新生兒并發癥發生率增加。 NSP早產率明顯高于重度子癇前期,表明其發病較非 NSP重度子癇前期者早,進展快,病情更嚴重。其中發病最早 1例于宮內孕 28+4周因病情進展較快住院治療,對癥保胎 17d,于宮內孕 31周剖宮產分娩,出生體重 1 300g。分娩方式以剖宮產為主,剖宮產率 92.3%(24/26);

NSP雖然有著與腎病綜合征十分相似的臨床特征,但處理上應結合產科的特點,在治療重度子癇前期的基礎上,注意適時輸注白蛋白,并配合少量利尿劑治療,減輕水腫、減少并發癥,盡量延長孕齡,如果綜合治療后病情仍加重,應在促胎肺成熟后及時終止妊娠。

[1] 沈平雁 ,任 紅,張 文,等.妊娠并發腎病綜合征的臨床研究 [J].中華腎病雜志,2010,26(1):20.

[2] 王 鋒 ,邢 濤,汪年松,等.妊娠相關腎損傷的臨床調查[J].中國中西醫結合腎病雜志,2010,11(5):427.

[3] 牛秀敏 ,王鳴泉,常 穎,等.子癇前期腎病綜合征胎盤免疫病理觀察 [J].實用婦產科雜志,2008,24(9):550.

[4] 池曉霞,胡藝琳,李延武.子癇前期患者血清腎功能生化指標變化及臨床意義[J].檢驗醫學與臨床,2009,6(5):321.

[5] Enquobahrie DA,Williams M A,Butler CL,et al.Maternal plasma lipid concentration in early pregnancy and risk of preeclampsia[J].Am J Hypertens,2004,17(7):574.

[6] 衛 薔,唐曉紅,劉興會,等.以腎病綜合征為表現的重度子癇前期的轉歸[J].現代婦產科進展,2008,17(6):452.